内科 心力衰竭 课件

1、重庆市中山医院 心内科 田志 ,心力衰竭 heart failure,心力衰竭的定义,心力衰竭是由于各种原因的心脏疾病导致心室射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织器官血流灌注不足，同时出现体循环或肺循环淤血的临床综合征。 临床表现主要是呼吸困难、无力致体力活动受限和组织水肿。,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰 心衰分期、心功能分级,左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征 右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现 全心衰指左、右心室都发生了功能不全。可以是同时发生，也可以继发于左心衰。,心力衰竭的类型,急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。 慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。,心力衰竭的类型,收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现 舒张性心衰指心肌收缩力正常，由于心室舒张功能障碍使左心室充盈压增高，肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血,心力衰竭的类型,

2、心力衰竭分期,A 期： 存在心衰危险因素（高血压、糖尿病），但无器质性心脏病；无心衰症状B 期： 出现器质性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低），但仍无心衰症状C 期： 存在器质性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）D 期： 需要采取特殊治疗（如CRT、心脏移植等）的难治性心力衰竭,心功能分级方案,NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级) 级：有心脏病，日常活动量不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事体力活动，休息有症状,心衰分期、分级,患者男，42岁，高血压5年，无劳力性呼吸困难，心脏超声：左室肥厚。 诊断：高血压心脏病，心衰B期，心功能I级患者女，74岁，高血压14年，劳力性呼吸困难（上楼后），心脏超声：左心扩大。 诊断：高血压心脏病，心衰C期，心功能II级,心力衰竭的病因,一、基本病因(一) 原发性心肌损害：1. 缺血性心肌损害：,冠心病心肌缺血、心肌梗死（泵衰竭）。,心力衰竭的病因,一、基本病因(一) 原发性心肌损害： 2. 心肌炎、心肌病：,病毒性心肌炎 扩张型心肌病,心力衰竭的病因,一、基本病因(一) 原发性心肌损害：3

3、. 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲亢性心肌病、心肌淀粉样变性。,心力衰竭的病因,(二) 心脏负荷过重1. 压力负荷过重(后负荷)：高血压，主、肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压。,心力衰竭的病因,(二) 心脏负荷过重 2. 容量负荷过重(前负荷)：瓣膜关闭不全、左右心血液分流(房缺、室缺，动脉导管未闭)全身血容量增多：妊娠等。,心力衰竭的病因,二、诱因 1.感染：呼吸道感染最常见，感染性心内膜炎； 2.心律失常：快速性、缓慢性心律失常，心房颤动 3.血容量增加：静脉输血输液过多、过快； 4.过度劳累或情绪激动：妊娠、分娩、愤怒； 5.治疗不当：停用利尿药、降血压药物； 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病合并心肌梗死，心脏病患者合并甲亢、贫血；,心力衰竭的病理生理,一、代偿机制 Frank-Starling机制(前负荷) 心肌肥厚的代偿（后负荷） 神经体液的代偿机制 二、心力衰竭时各种体液因子的改变 三、心脏舒张功能不全 四、心肌损害和心室重塑,Frank-Starling机制,心肌肥厚,心脏后负荷增加常以心肌肥厚作为代偿,有利的一面：心肌收缩力增加 不利的一面：心肌顺应性下降，心肌

4、缺血,神经体液的代偿机制,交感神经兴奋性增强,神经体液的代偿机制,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)激活,二、心脏舒张功能不全的机制,1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄取及泵出胞外为耗能过程，能量供应不足时受影响。 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍：高血压心室肥厚、肥厚型心肌病。,三、心肌损害和心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，出现心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化，在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网（非心肌细胞）等均发生相应变化，称为心室重塑。,四、心力衰竭时各种体液因子的改变,心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）,四、心力衰竭时各种体液因子的改变,精氨酸加压素（AVP） 内皮素,第一节 慢性心力衰竭 CHF (chronic heart failure，congestive heart failure),流行病学 AHA2005年报告： 全美有500万心衰患者 50-60岁人中心衰患者为1% 80岁以上心衰发生率10% 心衰年增长数为55万 年死亡数30万,基础心脏病： 冠心病 高血压 风湿性心脏病 肺心病、高原性心脏病,临床

5、表现（1）,一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状 1、程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿,临床表现（2）,2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 体征 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),临床表现（3）,二、右心衰竭 以体循环淤血表现为主 症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征,临床表现（4）,三、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,实验室检查(1),BNP、肌钙蛋白X线检查 心脏大小及外形,实验室检查(1),肺淤血,实验室检查(2),超声心动图 1、心腔大小、瓣膜结构与功能 2、估计心功能 收缩功能：左室射血分数(Ejection Fractions EF） 舒张功能E峰：舒张早期心室充盈速度最大值A峰：舒张晚期心室充盈速度最大值正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值20极重度心功

6、能损害VO2max: 14 ml/min.kg,实验室检查(5),有创性血流动力学检查 心脏指数(CI) 2.5L/min.m2 肺小动脉楔压(PCWP) 12 mmHg,诊断及鉴别诊断,诊断 病因诊断（基础心脏病） 病理解剖诊断 病理生理诊断（心功能分级）,心力衰竭诊断心功能分级举例,扩张型心肌病收缩性心力衰竭心功能2级,风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰,高血压性心脏病舒张性心力衰竭,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心衰 Killip III级,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断 1、左心衰竭引起的呼吸困难 支气管哮喘 2、右心衰竭引起的水肿： 心包积液、缩窄性心包炎：根据病史、心脏体征、超声心动图可鉴别 肝硬化：根据心脏体征、肝硬化腹水没有颈静脉怒张,心源性哮喘 支气管哮喘 病史 有心脏病史基础 有哮喘、过敏史 症状治疗反应BNP 升高 不升高,青年，喘前先兆，咳嗽、咳痰后可一定程度缓解,中老年，端坐位，咳粉红色泡沫痰，,洋地黄、速尿、血管扩张、吗啡有效,氨茶碱，激素有效,鉴 别 诊 断,治疗（1）,防止和延缓心衰的发生（对心衰的危险因素治疗） 缓解心衰患者临床症状 改善心衰患者预后

7、、降低死亡率,治疗原则,从心衰分期的角度出发,治疗（2）,提高运动耐量，改善生活质量 阻止或延缓心肌损害进一步加重 降低死亡率,治疗目的,治疗（3）,一、病因治疗 1、基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 2、消除诱因呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血,治疗方法,治疗（4）,二、一般治疗 1、休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷 2、控制钠盐摄入：心衰患者体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿,治疗方法,（一）利尿剂,利尿剂的应用,治疗（4）,三、药物治疗,（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 治疗CHF的“基石” 作用机制：抑制（肾素血管紧张素系统）RAS：不仅抑制循环中的RAS，而且也抑制组织的RAS，抑制缓激肽的降解，扩张血管，抗组织增生；可改善心室和血管的重塑。,利尿剂的应用,治疗（4）,三、药物治疗,常用药物（ACEI）：卡托普利：依那普利：培哚普利：,利尿剂的应用,治疗（4）,ACEI: 用法：从小剂量开始逐渐加量，慢性期长期维持终生用药 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳 、血管性水肿 慎用

8、：双侧肾动脉狭窄、肌酐明显升高、高血钾、低血压。,治疗（4）,（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 2.血管紧张素受体阻滞剂(ARBs) 阻断RAS的效应与ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用，临床研究少于ACEI，当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用ARBs 常用药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦 与ACEI相关的副作用，除干咳外均可见于应用ARBs时，用药的注意事项也类同。,利尿剂的应用,治疗（4）,三、药物治疗,（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 3.醛固酮受体拮抗剂 螺内酯：20mg，1次/天,利尿剂的应用,治疗（4）,三、药物治疗,（三）受体阻滞剂 美托洛尔：比索洛尔：卡维地洛：,利尿剂的应用,治疗（4）,三、药物治疗,（三）受体阻滞剂 注意事项：1）：心衰病情稳定，无体液潴留后使用2）：小剂量加用，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受量3）：不能立即停药，应逐步减量禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以 上房室传导阻滞。,治疗（4）,治疗（5）,（四）正性肌力药物 1、洋地黄类药物以死亡为观察终点的DIG研究证实在其他药物没有差别的情况

9、下与对照组相比加用地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但生存率地高辛组与对照组之间没有差别。,治疗方法,药理作用 1、正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶强心甙Na-Ca交换钠泵 Nai Cai 心肌收缩力 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统， 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性 3、迷走神经兴奋作用：可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响,洋地黄类药物,洋地黄制剂 1、地高辛（digoxin） 维持量法：0.125-0.25mg/d2、毛花甙C（西地兰）： （特别适用心衰伴快速房颤） 0.2-0.4mg稀释后静注， 24h总量0.8-1.2mg 3、毒毛花甙K ：快速起效，用于急性心衰,洋地黄类药物,应用洋地黄的适应证 1、主要适应证是心力衰竭对于心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。 2、肺心病常伴低氧血症，应慎用 3、肥厚型心肌病主要为舒张不良，应禁用,洋地黄类药物,洋地黄中毒及其处理 1、影响洋地黄中毒的因素 安全窗很小 心肌缺血缺氧时中毒剂量更小 低钠低钾易引起中毒 肾功能不全也是引起中毒的原因 心血管常用药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率易致中毒,

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