二级医院评审培训(新)

1、1,医院等级评审培训,卫生部医院评审暂行办法 卫医管发（2011）75号,2,医院评审有关问题,医院设置级别：由政府卫生行政部门规划（县级以下医院最高评：三乙）医院等级：评审得出三级、二级、一级各级医院评审结论：甲等 乙等 不合格（不合格者有6个月整改期，期满后5个工作日再评审，结 论只能：乙等或不合格。不申请再评者结论：不合格）,3,医院评审参照标准,医院评审现场评价符合情况：1. 医疗机构基本标准（1994年）2. 医院评审标准（2012年）3. 公立医院改革4个目标完成情况,4,医院评审有关问题,公立医院改革4个目标完成情况：对口支援预约诊疗（卫生部：预约服务检查标准）优质护理服务临床路径,5,医院评审有关问题,医院周期性评审：1.医院的书面评价2.医疗信息统计评价（第七章）3.现场评价4.社会评价,6,评审时需提供社会评价资料,1.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价（由省质控中心完成）、技术评估的结果 2.接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况 3.地方政府开展的医疗机构行风评议结果 4.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患

2、者满意度调查结果,7,医院评审标准（2012版）,卫生部标准：共7章357条标准与监测指标分为：基本标准、核心条款和可选项目 核心条款：为保持医院医疗质量和患者安全，对那些最基本、最容易做到，必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全和患者权益的标准，列为“核心条款”。用表示，具备单项否决（终止评审进程）的作用。卫生部“核心条款”共33项。,8,医院评审有关问题,可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（如疼痛治疗管理与持续改进；精神科疾病的管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进；其它特殊诊疗管理与持续改进等）。,9,标准中“医疗质量安全管理与持续改进” 临床、医技单列的检查标准,急诊、重症医学、麻醉、感染性疾病、中医、康复治疗、介入诊疗、血液净化、 药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、临床营养,10,医院评审标准（2012版）,第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常

3、统计学评价,11,医院评审检查者到达前准备,1、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 2、当前正在医院住院治疗患者的一览表。 3、年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 4、年度的工作计划与执行记录。 5、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 6、当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 7、当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 8、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。 9、患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 10、医院在职职工名单、包括聘用日期、所在科室和职位。 11、医师签名或印章样式。,12,医院评审有关问题,按评审标准执行力（PDCA质量管理原理）P 即plan计划， D 即do实施，C 即check检查，A 即action处理（通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进）,13,医院评审有关问题,判定结果： A.优秀(PDCA）：持续改进后有成效 B.良好(PDC）：有监管、有检查结果 C.合格(PD）：有机制且能有效执行 D.不合格(仅p或全无）：仅有制度、规章

4、和流程 E.不适用（注：卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或不同意设置的项目）,14,各项标准条款审核要求的时限,标准类别 A级评审时段 B级评审时段 C级评审时段基本标准 对12个月的各项 对12个月的各项 对12个月的各项标准条款的评价 标准条款的评价 标准条款的评价要素进行审核， 要素进行审核， 要素进行审核，能完全符合要素 能基本/部分符合 很少/未执行要的要求 要素的要求 素的要求对6个月的各项 对6个月的各项 对6个月的各项标准条款的评价 标准条款的评价 标准条款的评价 可选标准 要素进行审核， 要素进行审核， 要素进行审核， 激励标准 能完全符合要素 能大部分符合 能基本符合要的要求 要素的要求； 素的要求；或仅仅有3个月完全 有2个月完全符合符合 第四章医疗质量管理与持续改进时限：首次评审前6个月；复审-评审前12个月 第七章日常统计学评价时限：首次评审前2年；复审-评审前3年,15,医院评审结果,项目 第一章至第六章基本标准 48项核心条款 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10%

5、 100% 60% 10%注：核心条款C级全部达标后才能评B级，以此类推。,16,医院评审有关问题,省卫生厅评审：领队和联络员各1人。3个组，每组3个专家，查3天。分组情况：管理组 3个专家医疗药事组 3个专家院感护理组 3个专家,17,医院评审访谈,评审访谈（2个专家对1个对象）：1. 领导访谈:班子成员、医院评审工作小组成员 内容： 评价医院班子间的交流情况；医院领导如何对待绩 效问题；介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本 情况，持续改进过程相关情况 2. 医师资格和教育访谈：医生名单中选择 3. 护士资格和教育访谈：护士名单中选择 4. 卫技人员资格和教育访谈：药剂师、技师、营养师等名单中选择 5. 管理人员访谈：医疗、护理、质控或行政部门负责人名单中选择 6. 病人服务访谈：医院在职职工名单中名单中选择,18,医院评审申报材料,1.医院评审申报书 2.医院自评报告：提交评审申请前，应开展6个月的自评提供医院与科室基本情况表申请评审前1年内接受各级卫生行政部门及其它有关部 门检查中存在的问题与缺陷的整改报告 3.评审周期内接受卫生行政部门及其它有关部门检查、指导结果及整改情况 4

6、.申请评审前3年度内各年度出院患者病案首页信息及其它反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息 5.省级卫生行政部门规定提交的其它材料,19,医院评审准备资料,职能部门按照评审标准任务分解按项目逐条对照做材料、装盒 、目录参考资料： 卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）要求：1.除了做好本部门资料外，还要负责检查、督促其 职能下属临床、医技科室迎检工作。2.部门领导要熟悉本部门资料，以应对专家提问。,20,医院管理资料举例,3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）C1.有医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。 B符合“C”,并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%A符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）

7、事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,21,资料规范,22,资料规范,23,医院管理,1.建章立制（适时更新）2.医院组织架构3.医院管理委员会,24,核心制度,1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难危重病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、手术（有创操作）分级管理制度9、术前讨论制度10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度 14、医疗技术临床应用准入和管理制度 15、患者知情同意告知制度 （ 为卫生部核心制度）,25,建章立制（适时更新） 例：临床用血管理办法实施细则,2012年8月1日起实施医疗机构临床用血管理办法。医院应结合医院等级评审标准中的要求出台本院的实施细则（明文规定）。1、制定“用血申请分级管理制度”：A.对少于800m、800-1600ml、l600ml用血审批权限 予以相应规定；B.规定临床用血申请人必须为具有中级以上专业技术职务任职资格的医师等。,26,建章立制（适时更新） 例：临床用血管理办法实施细则,2、建立用血医学文书管理制度。规定病历保存的临床用血文书为： 临床

8、输血治疗知情同意书（签一份同意书明确同意输血次数就可）； 医院临床输血评估、评价及记录单或输血 病程记录 （患者输血适应证的评估,输血前、输血中和输血后监 测患者的记录） 输血记录单或交叉配血报告单 （由输血科提供，有配血、临床和血库核对签字、输血 要求的其它项目记录等）输血科保存的用血文书为：临床输血申请单输血反应回报单,27,建章立制（适时更新） 例：临床用血管理办法实施细则,3、明确规定“从发血到输血结束的最长时限”。4、明确规定“只有法规明确可以加到血液中 的药物或已有证据表明加到血液中是安 全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。”,28,建章立制（适时更新） 例：临床用血管理办法实施细则,5、将临床科室和医师的用血评价和公示排名 制度纳入医疗机构考核指标体系。等等。,29,医院评审准备资料,组织机构图：决策层面医院领导控制层面职能部门执行层面临床、医技科室,30,医院质量管理组织体系图,医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会

9、用血管理委员会护理质量管理委员会 质量管理部门、各职能部门科室质量与安全管理小组,31,32,依法执业管理,医院资质管理：专人： 档案。复印件。（受检）重点：1、各种证照齐备。2、医院证照的名称、法人代表、地址、增/减 设科室/专业的变更等。3、效期管理。例：医疗机构执业许可证效期100床以内，1年校验1次。100床及以上，3年校验1次。注意： 效期满前3个月提出校验申请。,33,医院资质管理（复印件）,1、医疗机构执业许可证（正、副本）（省卫生厅发）、（100张床及以上3年一次校验） 2、组织机构代码证（效期4年）、（市质量技术监督局发） 3、事业单位法人证书（事业单位登记管理局发） 4、卫生行政部门对院长的任命文件,34,医院资质管理（复印件）,5、医院等级评审和复审通过文件6、批准医院挂名的文件（如红十字会、医学院教学医院、研究所等）7母婴保健技术服务执业许可证（正、副本）（效期3年）,35,医院资质管理（复印件）,8、四川省排放污染物许可证（正、副本）（效期3年）、（区环保局发）（附：医疗废物集中处置服务协议书-每年签）9、卫生许可证 （区卫生局发）（许可范围：候诊室、二次供水、消毒制剂生产等）10、收费许可证（效期3年）,

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