陈力勇腹腔间隙综合征与麻醉课件
44页1、,腹腔间隙综合征与麻醉 (Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia),第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇,厚德 至善 敬业 创新,病历,患者男,75岁,因反复腹痛2天,加重10h入院。呈阵发性胀痛,院外CT示:隔下游离性气体。既往:3年前胃出血,1月前消化道出血治疗好转;高血压病史多年未正规治疗;无输血和过敏史。查体:T 37.6,HR134次/分,BP128/74mmHg,R20次/分,神志清楚;腹部较膨隆,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),全腹压痛、反跳痛;肠鸣音减弱,0-1次/分。血气:pH 7.22, Lac 11.9mmol/L, PaCO2 20mmHg, Hb 63g/L。 消化道穿孔伴出血,弥漫性腹膜炎,休克代偿期,中度贫血。 急诊手术治疗:拟行剖腹探查术,病历,入室BP110/78mmHg,HR 125次/分,SPaO2 94% 麻醉诱导(5-9 3:10):咪达唑仑1mg,舒芬太尼15g,异丙酚60mg,罗库溴铵50mg。 诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg,HR32次/分,立即气管插管,启动心肺复苏抢救。 气管插管
2、后心跳骤停,持续心外按压,肾上腺素1mg, 5mg, 5mg, 5mg,5%碳酸氢钠250ml,胺碘酮150mg,除颤3次等处理无任何反应,2h后停止抢救,患者死亡。,术前血气,抢救中血气,病历,患者术前诊断? 死亡原因? 教训?敬畏生命,专业精神,一、ACS的概述,腹腔间隙综合征(ACS)是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时, 导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中,其发生率和死亡率均高,使之成为近年来的研究热点。 2004年成立了世界ACS协会(WSACS)发布指南,2006年修订,2013年7月发布最新指南。 ACS患者经常面临外科腹腔减压手术,麻醉医生应掌握其病理生理特点,才能妥善处理麻醉手术期的风险,保障患者安全。,图1.伴有腹腔间隙综合征(ACS)的患者,一、ACS的概述基本定义,腹内压(IAP)指稳定状态的腹腔内压力。 IAP的监测(图1)。正常为0-5mmHg,重危病人的IAP约为57 mmHg。 腹内高压(IAH)指IAP 持续或反复的病理性升高12 mmHg 。按发生速度可分为 超急性:数分或秒钟内发生,如咳嗽、运动、腹腔镜手术 急性:数小时内发生,如创伤或腹腔内
3、出血 亚急性:数天内发生,如胰腺炎,内脏水肿 慢性:数月或年内发生,如病理性肥胖,妊娠 IAH分级:级12 - 15; 级16 - 20; 级21 - 25 ;级 25mmHg。,腹腔间隙综合征(ACS) 指IAP 持续20mmHg ;(儿童10mmHg ) 伴有或不伴腹腔灌注压(APP) APP10cmH2O 肥胖或身体质量指数增加 腹膜炎/肺炎 休克或低血压,三、ACS的病理生理学,解剖基础在于腹腔的压力-容量曲线关系 心血管系统 IAP静脉回流障碍/动脉受压前负荷后负荷CO 膈肌受压升高胸压内CO 心脏大血管受压扭曲顺应性和收缩性CO 呼吸系统 肺泡受压塌陷/肺不张V/Q失调 胸压内肺和胸壁顺应性 这样吸入压和PEEP进一步导致静脉回流受阻和CO,三、ACS的病理生理学,肾脏 CO IAP 肾血流 肾素血管紧张素/抗利尿激素肾血流 FG = ( MAP IAP ) PTP 近端肾小管压 (PTP)正常值15-18mmHg,图4. 腹内压对肾功能的影响,三、ACS的病理生理学,中枢神经系统 IAP ICP;胸内压静脉回流ICP 伴高碳酸血症,脑血管扩张产生叠加效应。 对于颅脑损伤伤
4、员腹内压增高是一个独立的危险因素。 胃肠系统 危重病人特别易感,混合机制的叠加效应。 IAP 肠灌注静脉回流障碍肠水肿 危重病人血流再分配肠缺血/氧供肠道细菌易位 IAP肝血流量 肝功能障碍注:正常门静脉压:9.6 17.7mmHg,平均13.2mmHg。 免疫系统降低免疫功能,增加感染易感性/肿瘤转移等。,图5. ACS的病理生理学,四、2013年世界ACS协会的共识,推荐 存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测IAP。1C 经膀胱测定IAP是标准的IAP监测技术。 按草案要求监测和管理IAP 。 1C 对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续的 IAH 。 1C ACS的重症患者,应行开腹减压手术。 1D 对于ICU的开放性腹部外伤患者,应早期采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。1C,Intensive Care Med. 2013, 39 (7):1190-1206.,四、2013年世界ACS协会的共识,建议 重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗 。2D 在ACS治疗中,肌松剂仅作为临时性的治疗措施。2D 伴A
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