免疫结缔组织病

1、第七章 免疫变态反应与结缔组织病 南京医科大学第一附属医院儿科 吴升华,支气管哮喘 bronchial asthma,定义：支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等参与的气道变应原性慢性炎症性疾病。 特征：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，治疗后或自行缓解。 流行病学：国内外有增加趋势。小儿发病率2%左右，多在8岁内发病，1/2在3岁内发病。男：女=2：1,环境因素： 免疫性刺激：过敏原(变应原) 非免疫性刺激：病毒感染、理化刺激,多基因遗传因素： 过敏体质(特发反应性体质，特应性(atopy) 家族史+过敏史(鼻炎、湿疹),病 因,发病机制,速发性哮喘反应(I型变态反应),肥大C 嗜碱C IgE 受体,过敏 原、 病毒 理化,脱 颗 粒,炎症介质:组胺,5-HT , LTC4,LTD4,LTE4,TXA2, PGD2,IL-1,IL-4,TNF, ET,C3a,C5a,哮喘发作,急性支气管痉挛,FEV1,迟发性哮喘反应(46小时),过敏 原 型变 态反 应、 病毒 理化,嗜酸C 中性粒C T细胞 单核C,Th1功能 Th2功能,粒C溶解反应 单核C 活化,IL-2I

2、FNTNF 抑制Th2的作用减少,IL-3IL-4IL-5IL-9 IL-10IL-13GM-CSF,IgE肥大C嗜酸C,炎症细胞浸润,支气管壁炎 症肿胀,粘液分泌,粘液栓,FEV1,哮喘 持续,神经因素,自主 神经 功能 失衡,胆碱能 (迷走)神经,肾上腺素 能神经,非肾上腺素非 胆碱能神经 (NANC),亢进 Ach,受体 受体,P物质神经激 肽A.B降钙素基 因相关肽,支气管收 缩分泌,哮喘,过敏原激发后出现的即刻与迟发反应,早期： 晚期：水肿支气管痉挛 分泌物炎症FEV11秒用力呼气容积1 2 3 4 5 6 7 8 9 10h,病理学,肉眼：肺气肿，气道粘液栓。 镜下：粘膜水肿，血管扩张，管壁嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，粘液栓形成。气道重塑：基底膜与平滑肌增生、肥厚，杯状细胞增加，腺体增生，管腔狭窄。,临床表现,诱因：婴幼儿呼吸道病毒或支原体感染年长儿过敏原(尘螨、动物毛屑、花粉、豚草、鸭茅草、杉树花、真菌、粉尘、气体) 、运动或过度通气、阿司匹林、情绪激动等。 典型症状：咳嗽，气喘，胸闷，呼气性呼吸困难，哮吼声，烦躁，被迫坐位，反复发作并在夜间加重。严重者挣扎软弱，

3、紫绀，呼吸衰竭。 哮喘持续状态：哮喘严重发作持续24小时,体征：不发作时无体征，发作时胸廓前后径增加，呈吸气状，三凹征(+) ，叩诊过清音，听诊两肺满布哮鸣音，呼气延长，可有不固定的大中水泡音，严重者气道阻塞，无哮鸣音，两肺呼吸音明显减弱或消失闭锁肺(silent lung) 长期反复发作者：桶状胸、营养障碍，消瘦，生长发育落后。,辅助检查,1.胸部X线：发作时肺气肿，可有支气管周围炎、肺不张。 2.血液检查：嗜酸粒细胞计数300106/L血清特异性IgE血气分析PaO2PaCO2pH发作期CD4+/CD8+间歇期CD4+/CD8+ 3.过敏原皮肤试验：挑刺法查常见过敏原。 4.肺功能测定：5岁以上可查。FEV1/FVC(用力肺活量)：哮喘儿童75%呼气峰流速值(PEFR)：24h变异率20%,两肺 哮鸣音,过敏史,排除其 他疾病,反复发作 性咳喘,诊断,婴幼儿哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息发作3次； 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 父母有哮喘等过敏史； 除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第条即可诊断哮喘。如喘息发作2次并具有第条

4、，诊断为可疑哮喘或喘支，如同时有第和(或)条，给予哮喘治疗性诊断。,儿童哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息呈反复发作者(可发现与某种变应原或刺激因素有关) ； 发时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； 支气管舒张剂有明显疗效； 除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 疑似哮喘者支气管舒张试验，阳性可诊断：2激动剂吸入；肾上腺素皮下注射； 15分钟后哮喘缓解，哮鸣音,FEV1上升15%,咳嗽变异性哮喘(过敏性咳嗽),咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。 气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。 有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。 气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,防治,防治原则：去除病因，控制发作，预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。 发作期：快速缓解症状，抗炎平喘。 缓解期：长期控制症状，抗炎、降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。,一、去除病因：避免过敏原，防治感染。 二、控制发作：解痉剂+抗炎药。 1.支气管扩张剂：受体兴奋剂

5、：舒喘灵，喘康速(博利康尼)，美普清，氨哮素等，吸入(直接、储雾罐、雾化、气压泵)或口服。 茶碱：氨茶碱，口服或静滴，控释茶碱(茶喘平)口服。 抗胆碱药：溴化异丙托品(爱喘乐)吸入。 2.糖皮质激素：丙酸倍氯米松(必可酮) 、丁地去炎松(普米克)吸入。琥珀酸氢考、甲强龙静滴。强的松口服。,3.肥大细胞稳定剂：色苷酸钠、尼多酸钠。 4.白三烯拮抗剂：安可来，孟鲁司特(顺尔宁)。 5.抗感染药物：疑伴感染时应用抗生素、抗病毒药物。 三、哮喘持续状态处理： 1.吸氧、补液、纠酸、镇静(水合氯醛灌肠) 。 2.糖皮质激素静滴：足量琥珀酸氢考、甲强龙。 3.支气管扩张剂：储雾罐、雾化、气压泵吸入受体兴奋剂 。氨茶碱静滴(注意心率) 。0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(心率) 。硫酸镁50mg/kg/次静滴(呼吸、心率、血压),四、预防复发： 1.免疫治疗：脱敏疗法.免疫调节剂(胸腺肽.死卡.转移因子.扶正固本中药) 。 2.抗过敏药：色苷酸钠、白三烯拮抗剂口服。酮替酚，曲尼斯特口服。 3.糖皮质激素：吸入维持量。 4.自我保健：避免接触过敏 原，防感冒，适当体育运动。,疗效判断标准,1

6、.临床控制：症状完全缓解。FEV1(或PEF)增加量35%，或治疗后FEV1(或PEF) 80%预计值。PEF昼夜波动率20%。 2.显效：症状明显减轻。 FEV1(或PEF)增加量25%35%，或治疗后FEV1(或PEF)为60%79%预计值。PEF昼夜波动率20%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。 3.好转：症状有所减轻。 FEV1(或PEF)增加量15%24%，仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。 4.无效：症状和FEV1(或PEF)值无改善或加重。,风湿热 rheumatic fever,定义：风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后免疫反应引起的、累及多系统的炎症性疾病。 临床特征：发热，关节炎, 心脏炎为主.可有环形红斑、皮下结节或舞蹈病。 年龄：515岁多见。,发病机制,溶血性 链球菌,形成局部 免疫复合物,与心脏、丘 脑等有交 叉抗原,形成循环 免疫复合物 沉积局部,型变 态反应,型变 态反应,自身 抗体,自身免 疫反应,自身 免疫 复合 物,刺激机体 产生抗体,遗传因素 HLA-B35 DR2.DR4,细胞免 疫损伤,病理学,基本病变：纤维素性炎症+风湿性肉芽肿(风湿小体) 。

7、 病理过程：,渗出期： 基质水肿 细胞浸润 粘液样变性 纤维素样变性,增生期： 风湿性肉芽肿 (Aschoff小体) 风湿细胞 (Aschoff细胞),硬化期： 纤维组织增生 梭形疤痕灶,左图：心肌间质两个梭形风湿性肉芽肿。 右图：风湿性肉芽肿中可见多角形或梭形Aschoff细胞。,临床表现,前驱感染：发病前14周可有链球菌性咽峡炎、猩红热史。 病初：发热、面色苍白、多汗、乏力、腹痛。 典型表现： 1.关节炎：特点：游走性，多发性。 部位：膝、踝、肩、肘、腕大关节，无畸形. 表现：红、肿、热、痛、功能障碍。 2.心脏炎：轻者可心率轻度ECG改变。 心肌炎：心率第1心音心律失常，收缩期杂音，I 度房室传导阻滞，ST-T改变，心衰,心内膜炎：急性期心内膜多次发作后心瓣膜变形二尖瓣闭锁不全或狭窄。 心包炎： 症状：心前区痛、呼吸困难、端坐呼吸。 体征：心包摩擦音，心音遥远，心包积液征。 X线：心影扩大呈烧瓶状，卧位心腰部增宽。 ECG：低电压，ST抬高ST下降，T平或倒。 3.舞蹈病：多见于女性儿童。 特征：四肢及面部不自主快速运动，在兴奋或注意力集中时加重，入睡后消失。 4.皮肤病变：皮下

8、结节，环形红斑。 5.其他：偶有肺炎、胸膜炎。,10岁男孩急性风湿性全心炎，二尖瓣狭窄和关闭不全，三尖瓣与主动脉瓣关闭不全：A：心脏普大，心腰饱满，肺淤血。B：治疗2月后心脏缩小，肺淤血减轻。,A,B,实验室检查,1.链球菌感染证据:抗“O” (ASO)链球菌感染12周 34周 23月 抗脱氧核糖核酸酶B(Anti-Dnase B)抗链球菌激酶(ASK)抗透明质酸酶(AH)链球菌细胞壁抗原(+)咽拭子培养(+) 意义：反映近期链球菌感染,不反映风湿活动,风湿热活动性判断,1.临床表现：有发热、乏力、苍白、心率等风湿热表现。 2.实验室检查：血沉CRP粘蛋白进行性贫血，白细胞(中性粒细胞) 核左移,2球蛋白 3.心电图：P-R间期持续延长。,诊 断,Jones风湿热诊断标准 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭子培养(+) 多关节炎 关节痛 抗链球菌抗体 舞蹈病 风湿热既往史 链球菌抗原(+) 皮下小结 血沉CRP(+) 近期猩红热史 环形红斑 白细胞增多 P-R间期延长,诊断注意事项,1.在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，排除

9、与风湿热类似的其他疾病后，即可诊断为风湿热。 2.判断是否伴有心脏炎对选择治疗方法与估计预后有重要意义。 3.判断是否有风湿热活动性。,鉴别诊断,1.儿童类风湿病：全身型可有发热，关节炎，但有一过性皮疹，ASO正常。类风湿性关节炎侵犯指趾小关节，反复发作后有畸形，抗核抗体、类风湿因子可阳可阴。 2.急性白血病：有时以发热、关节痛为首发表现，但有肝、脾肿大，骨髓检查可确诊。 3.感染性心内膜炎：先心或风心合并感染性心内膜炎时，有脾肿大、瘀斑，血培养(+) ，超声心动图可见心内膜赘生物。,治 疗,1.一般治疗： 休息： 急性期无心脏炎卧床2周； 急性期有心脏炎卧床至症状消失，血沉正常急性期有心衰卧床至心功能正常后34周。 饮食：少量多餐，富于营养。 2.清除链球菌感染：青霉素1020万U/kg静脉滴注2周。过敏者用大环内酯抗生素。,3.抗风湿治疗： 有心脏炎：用糖皮质激素，泼尼松1.52mg /kg/d口服，重痉静滴甲强龙或地米，好转后再口服泼尼松。激素总疗程812周。停用激素前加阿司匹林接替，以防反跳。 无心脏炎：用水杨酸制剂。阿司匹林80100 mg /kg/d口服，症状及实验室检查正常后减半量，总疗程48周。 4.心衰治疗：大剂量激素、吸氧、利尿剂、血管扩张剂，慎用洋地黄，用1/21/3量。 5.舞蹈病治疗：苯巴比妥、安定。,预 防,1.原发性预防：无风湿热史增强体质，防止呼吸道感染，避免寒冷潮湿，链球菌感染后用青霉素10天。 2.继发性预防：有风湿热史每月肌注长效青霉素(苄星青霉素)120万U25岁或终生(有心脏炎者)。预防感染性心内膜炎拔牙等手术前后用青霉素。,

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