咳嗽与咳痰

1、咳嗽与咳痰,定 义,咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。同时，咳嗽也有不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液咳痰：借助咳嗽将痰排出,发生机制,咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激,耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等感受区,延髓咳嗽中枢,运动神经：喉下神经、膈神经、延髓神经,咽肌、膈肌和其他呼吸肌运动,咳嗽动作,发生机制,咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音,咳痰是一种病态现象。,发生机制,呼吸道发生炎症,粘膜充血、水肿，粘液分泌增多， 毛细血管通透性增加，浆液渗出,含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物 与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰,呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体,肺淤血和肺水肿，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液渗出，也可引起咳痰。,发生机制,病 因,呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 其他因素所致慢性咳嗽,1、呼吸道疾病,鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时， 均可引起咳嗽，刺激效应

2、以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感 肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管 某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢,病 因,咽喉炎、喉结核、喉癌 干咳； 气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核 各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激 肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤 呼吸道感染-引起咳嗽、咳痰最常见的原因,1、呼吸道疾病,病 因,2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺,病 因,3、心血管疾病： 二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭肺淤血或肺水肿肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物咳嗽 右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞（PE）,病 因,4、中枢神经因素：大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随 意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 皮肤受冷刺激 三叉神经分布的鼻粘膜 舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激 脑炎、脑膜炎,病 因,5、其他因素： 服用血管紧张素转换酶抑制剂 胃食管反流病 习惯性咳嗽 心理性咳嗽,病 因,临床表现,1、咳嗽的性质： 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少常见于： 急性或慢性咽喉炎、喉癌、气管受压、 支气管异物、

3、支气管肿瘤、急性支气管 炎初期、胸膜疾病、肺间质纤维化 湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰常见于： 慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核,2、咳嗽的时间及规律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处 发作性咳嗽：咳嗽间断发作，支气管哮喘 长期慢性咳嗽：症状存在3个月以上，慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核 清晨或体位变动时咳嗽加剧，痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎,临床表现,3、咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点 咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直 接压迫气管 咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者,临床表现,4、痰的性质和痰量 痰的性质： 粘液性痰：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎早期，慢性支气管炎、肺结核 浆液性痰：肺水肿 脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰：呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡,临床表现,临床表现,痰量： 增多常见于：支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘 且排痰与体位有

4、关；痰量多、静置后分层:上层为泡沫中层为浆液或浆液脓性下层为坏死物质,恶臭痰：厌氧菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征 粉红色泡沫样痰：肺水肿的特征 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病（包虫病） 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：肺泡癌可能,临床表现,伴随症状,咳嗽伴发热 咳嗽伴胸痛 咳嗽伴呼吸困难 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓痰 咳嗽伴有哮鸣音 咳嗽伴有杵状指（趾）,伴随症状,咳嗽伴发热急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等 咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸 咳嗽伴呼吸困难喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物,伴随症状,咳嗽伴咯血支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症 咳嗽伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘,伴随症状,咳嗽伴有哮鸣音支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；支气管肺癌引起气管与支气管不完

5、全阻塞局限性分布的吸气性哮鸣音 咳嗽伴有杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌 脓胸等,异常化验指标,血常规：白细胞、中性粒细胞比例增高，提示细菌感染的可能；淋巴细胞增高，提示病毒感染的可能。,异常检查结果,痰涂片/培养/药敏试验 PPD X线胸片 肺功能 胸部CT/增强CT 气管镜 痰脱落细胞学检查,护理措施,痰堵窒息急救护理 一般护理 用药护理 健康教育,痰堵窒息急救护理,临床表现：呼吸困难、烦躁或意识丧失、口唇甲床紫绀、血氧饱和度急剧下降 体位：去枕平卧 开放气道：插入口咽通气道、气管插管、气管切开。 吸痰:观察痰液及患者的病情变化 吸氧： 监护:,一般护理,1.观察患者排痰的能力、痰液性状及量 2.避免诱因 3.保持气道温湿化 4.促进有效咳痰：充足的吸气量，有效地咳痰方法，伤口的保护 5.正确留取痰标本 6.规范处理痰液 带盖无色透明,用药护理,咳嗽咳痰患者合理用药的原则：轻咳不镇咳；痰多禁镇咳，化痰药先行。,健康教育,寻找诱因，避免诱因 充足营养水分摄入 深呼吸-有效咳痰 正确处理痰液 积极治疗原发病,病例分析：患者，女性，67岁，主因“咳嗽 咳痰50年，伴喘息30

6、余年，加重1周”入院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”。患者50年前无明显诱因出现咳嗽咳痰；后反复发作。冬春交替时明显；入院前30余年伴发活动后喘憋，病情逐渐加重，未规律诊治。入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰，量较少，多发于晨起或睡前；发热，体温最高39；喘憋、乏力，活动后明显，不能平卧，发病以来患者精神较弱，食欲下降，大小便、睡眠正常，体重无明显改变。行肺功能检查，考虑“慢性阻塞性肺疾病”，对青霉素有过敏史。入院查体：T 36.8，P 96/分。R 27/分BP130/75mmHg。双肺叩诊过清音；双肺可闻及散在干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。入院后遵医嘱协助患者留取痰标本查涂片、培养及药敏；结果暂未归。遵医嘱鼻导管吸氧2L/min条件下抽取血气分析示；PH 7.374，PO2 88.2mmHg，PCO2 64.3mmHg,SaO2 96.9。抽取血常规回报；白细胞11.93109/L,中性粒细胞比例76.7。抽取血生化回报：白蛋白27.2 g/L.遵医嘱给予患者抗感染，氨溴索化痰及二羟丙茶碱平喘治疗。患者咳痰无力，每日给予拍背，指导深呼吸有效咳嗽方法，床旁备负压

7、吸引装置。某日护士巡视病房时，发现患者呈坐位，烦躁、呼吸困难、口唇甲床发绀，立即呼叫医师并给予吸痰，吸出黄色脓痰约10ml。此后，患者症状逐渐缓解，可以半卧位安静休息。,病例拓展1,患者，男性，63岁，主因肺部阴影性质待查入院，查体：T36.4,P72次/分，R16次/分，BP130/70mmHg。全麻后，经胸腔镜行右肺上叶楔形切除术。术后返回病房，遵医嘱给予一级护理，鼻导管吸氧3L/min。患者留置胸腔引流管1根，伤口敷料干净无渗血，引流液为血性，液面波动明显。留置尿管1根，尿色正常，引流通畅。术后4 小时，协助患者取半卧位，遵医嘱给予患者雾化吸入促进排痰，鼓励患者咳嗽排痰。术后第1天起，遵医嘱给予患者每日3次雾化吸入；鼓励患者咳嗽排痰.,问题： 1、护士如何协助术后患者咳嗽排痰？ 2、若患者伤口疼痛拒绝咳痰，护士该如何处理？ 3、术后患者咳嗽咳痰的意义？ 4、不同部位手术患者，术后咳嗽咳痰护理有何不同？ 5、留置胸腔闭式引流管患者护理要点有哪些？,病例拓展2,患者，男性，77岁；主因反复咳嗽咳痰40余年，伴喘息30余年，加重1周入院。患者入院前40余年，受凉后出现咳嗽咳痰，为白色泡

8、沫痰，每年冬季发作，持续3个月；入院前30余年伴活动后喘憋，未进行系统治疗；入院前20余年，出现下肢水肿；入院前1周患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量黄白粘痰、不易咳出，喘憋加重，双下肢水肿加重。诊断为“慢性阻塞性肺疾病，型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病”。入院后遵医嘱给予患者一级护理，普食，并且遵医嘱给予患者抗感染、氨溴索化痰及二羟丙茶碱平喘，口服螺内酯、氢氯噻嗪利尿治疗，无创呼吸机辅助通气IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量4L/min。在此条件下查血气分析示：PH 7.438,PCO2 53.1mmHg,PO2 67.1mmHg,SaO2 92.9%.,问题： 1、肺心病患者接受利尿剂治疗时，护士应观察哪些内容？ 2、若该患者主诉夜间入睡困难，希望服用地西泮，护士该如何处理？ 3、 “型呼吸衰竭”的诊断标准是什么？氧疗原则是什么？,病例拓展3,患者，男性，53岁；主因确诊右肺癌5个月余，化疗6周期，拟行第7次化疗入院。患者入院后出现阵咳，可自行咳出白色泡沫痰，偶有血丝。遵医嘱给予患者二级护理，阿橘片、可愈糖浆镇咳对症治疗。,问题： 1、是否所有咳嗽患者都应接受镇咳治疗？为

9、什么？ 2、该患者接受第7次化疗首日，护士发现患者痰中带血量增加，为什么？ 患者存在何种风险？护士该采取什么措施？ 3、患者在什么情况下可以使用镇咳药？ 4、针对咯血或存在咯血风险的患者，护士可采取哪些护理措施？,问诊要点,发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状,问诊要点,发病性别与年龄 儿童呛咳的主要原因-异物吸入或支气管淋巴结肿大 长期咳嗽：青壮年肺结核、支气管扩张男性40岁以上吸烟者慢性支气管炎、肺气肿、 支气管肺癌青年女性支气管结核、支气管腺瘤,问诊要点,咳嗽的程度与音色轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味 单声咳干性胸膜炎、大叶性肺炎 声嘶声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者 鸡鸣样咳嗽百日咳、喉部疾患者 金属音咳嗽胸部肿瘤者 发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧支气管哮喘 慢性干咳（3个月以上）-鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药,问诊要点,咳嗽伴随症状 伴高热、胸痛：肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎 伴咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌 伴大量脓臭痰，痰液收集静置后出现明显分层现象： 支气管扩张、肺脓肿 伴进行性体重下降：支气管肺癌或结核,

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