三、常见症状评估

1、,健 康 评 估,健康评估（第3版）,第三章 常见症状评估,唐山职业技术学院 刘士生 福建医科大学 沈建箴 山西职工医学院 杨 颖,1.掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估要点 2.熟悉常见症状的评估方法 3.了解常见症状的发生机制 4.能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用 5.具有根据常见症状提出护理诊断的能力,学习目标,症状是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。经身体评估发现的异常表现称为体征，如肝大、脾大、淋巴结大、杂音等 广义的症状包括了一些体征,概 述,第一节 发热,正常人体温一般为3637 正常体温在不同个体之间略有差异，并受多种内外因素的影响。下午的体温较早晨略高，剧烈运动、劳动或进餐后体温可稍升高，但体温波动一般不超过1 在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围，即为发热,概 述,1病因 （1）感染性发热：各种病原体（如病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急性、慢性感染均可出现发热 （2）非感染性发热：非感染性发热的主要病因见表3-

2、1,病因与发生机制,病因与发生机制,2发生机制 （1）致热原性发热 （2）非致热源性发热,病因与发生机制,1.发热的分度 低热：37.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上 2.发热的临床过程及特点 发热的临床过程一般分为3个阶段，其特点及临床表现见表3-2,临床表现,临床表现,3.热型 将发热病人在不同时间测得体温数值分别记录在体温单上，再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称为热型 不同病因所致的热型也不同 临床上常见热型的特点见表3-3和图3-1图3-6,临床表现,临床表现,图3-1 稽留热,图3-2 弛张热,临床表现,图3-3 间歇热,图3-4 波状热,临床表现,图3-6 不规则热,图3-5 回归热,临床表现,1.发热的特点 2.伴随症状 3.发热对病人的影响 4.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关 2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关 3.营养失调 低于身体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关 4.口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏

3、膜干燥有关 5.潜在并发症 惊厥,相关护理诊断/问题,第二节 疼痛,疼痛是临床常见的症状，通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应 根据疼痛发生的原始部位及传导途径，可将疼痛分为6类（表3-4）,概 述,概 述,疼痛是一种复杂的主观感觉，受多种因素影响，很难作出客观、定量的评估。因此，护士必须同时采集主观资料、客观资料，应用问诊、身体评估、疼痛测评方法等综合评价（表3-5）,概 述,概 述,胸痛是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致 病因与发生机制：引起胸痛的病因主要为胸部疾病（表3-6） 各种化学、物理因素均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢而引起胸痛,一、胸痛,一、胸痛,1.发病年龄 2.胸痛部位（表3-7） 3.胸痛程度与性质 4.疼痛持续时间 5.影响疼痛因素,临床表现,临床表现,1.健康史 2.疼痛部位、性质、程度及持续时间 3.诱发、加重或缓解因素 4.伴随症状（表3-8）和体征 5.胸痛对病人的影响,护理评估要点,护理评估要点,表3-8,1.急性疼痛 与心肌缺血有关 2.焦虑 与疼痛迁延不愈有关 3

4、.恐惧 与剧烈疼痛有关 4.潜在并发症 心源性休克；心律失常,相关护理诊断/问题,腹痛是临床极其常见的症状，大多数由腹部疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛,二、腹痛,1.病因 腹痛的病因见表3-9和表3-10,病因与发生机制,病因与发生机制,病因与发生机制,2.发生机制 腹痛发生机制可分为3种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛，但不少腹痛涉及多种机制，见表3-11,病因与发生机制,另外，精神性因素也可引起腹痛，其特点为 （1）常无明显诱因（但可有精神、心理因素），突发突止，剧痛，部位不固定 （2）常伴有焦虑、恐惧、失眠或癔症性表现 （3）无器质性病变的证据,病因与发生机制,1.腹痛部位、性质和程度 一般腹痛部位多为病变所在部位（表3-12），其程度、性质变化的临床意义见表3-13 2.诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史；而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂,临床表现,临床表现,临床表现,3.发作时间及体位 腹痛发作的时间与疾病有一定关系，某些动作或体位可使腹痛加剧或减

5、轻（表3-14），腹痛发作时间与体位有可能成为诊断的线索 腹痛发作时间及体位与疾病的关系见表3-15,临床表现,临床表现,临床表现,1.有无相关健康史 2.腹痛与年龄、性别、职业的关系 3.腹痛起病情况 4.腹痛的部位 5.腹痛的性质和程度 肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，其鉴别见表3-16,护理评估要点,护理评估要点,6.腹痛的时间 7.腹痛的伴随症状 腹痛的伴随症状及临床意义见表3-17 8.腹痛对病人的影响,护理评估要点,护理评估要点,1.急性疼痛/慢性疼痛 与腹痛有关 2.恐惧 与担心疾病的预后有关 3.焦虑 与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够显著有关 4.活动无耐力 与急性腹痛影响病人日常活动有关 5.潜在并发症 休克,相关护理诊断/问题,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致,三、头痛,1.病因 头痛的病因有颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症等（表3-18）,病因与发生机制,病因与发生机制,2.发生机制 （1）各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展 （2）脑膜受刺激或牵拉 （

6、3）具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉 （4）头部、颈部的肌肉收缩 （5）面部器官和颈椎病变 （6）内分泌功能紊乱 （7）神经功能紊乱,病因与发生机制,1.发病情况（见表3-19） 2.头痛部位（见表3-20） 3.头痛的程度与性质 4.头痛出现的时间与持续时间 5.加重、减轻或激发头痛的因素,临床表现,临床表现,临床表现,1.有无与头痛有关的健康史 2.头痛的特点 3.头痛的全身反应 4.伴随症状 头痛的伴随症状及临床意义见表3-21 5.头痛对病人的影响,护理评估要点,表3-21,护理评估要点,1.焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关 2.急性疼痛/慢性疼痛 与头痛有关,相关护理诊断/问题,腰背痛是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数,四、腰背痛,1.病因 腰背痛的病因复杂多样，按常见病因可分为9类（表3-22），按解剖部位可分为4类（表3-23） 2.发生机制（见表3-24）,病因与发生机制,病因与发生机制,表3-22,病因与发生机制,表3-23,病因与发生机制,表3-24,1.起病时间 2.疼痛部位 3.发病缓急 4.疼痛性质 5.疼痛程度 6

7、.疼痛的诱因及缓解因素 7.疼痛演变过程 8.职业特点,临床表现,1.健康史或诱发因素 2.起病时间 3.起病缓急 4.疼痛部位 5.疼痛的性质 6.疼痛的程度,护理评估要点,7.疼痛的演变过程 8.伴随症状 除腰背痛外，是否有相应器官病变的症状（表3-25） 9.腰背痛对病人的影响,护理评估要点,表3-25,护理评估要点,1.急性疼痛/慢性疼痛 与脊椎病变、脊神经根受压有关 2.焦虑/恐惧 与疼痛长期不能缓解、反复发作有关,相关护理诊断/问题,第三节 呼吸困难,呼吸困难是病人主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力 病因与发生机制 1.病因 引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病（表3-26） 2.发生机制 呼吸困难的发生机制见表3-27,概 述,表3-26,概 述,淤血、,表3-27,概 述,淤血、,1.肺源性、心源性呼吸困难 肺源性、心源性呼吸困难的临床特点见表3-28、表3-29。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别见表3-30 2.中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸,临床表现,临床表现,表3-28,临床表现,表3-29

8、,肺淤血,临床表现,表3-30,淤血、,3.神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等；精神性呼吸困难主要表现为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦 4.血源性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促，心率增快,临床表现,1.相关健康史 2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响 3.呼吸困难发生的缓急和持续时间 4.伴随症状 5.呼吸困难对病人的影响 6.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关 2.气体交换障碍 与心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关 3.低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能衰竭有关 4.语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有关,相关护理诊断/问题,第四节 咳嗽与咳痰,咳嗽是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物 痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰 病因与发生机制 1.病因 引起咳嗽和咳痰的病因较多（表3-31），但呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的病因,概 述,概 述

9、,淤,表3-31,2.发生机制 咳嗽是由延髓咳嗽中枢受到刺激而引起 各种原因刺激喉、气管和支气管黏膜的感受器，冲动由迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射 通过这种保护性的动作将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外,概 述,1.咳嗽的性质与音色变化（见表3-32） 2.咳嗽的时间和规律（见表3-33） 3.痰的性质和量（见表3-34） 4.咳嗽、咳痰对病人的影响,临床表现,表3-32,临床表现,表3-33,临床表现,表3-34,临床表现,1.相关健康史与诱因 2.咳嗽与痰的性状改变 3.咳嗽、咳痰对病人的影响 4.诊断、治疗与护理经过,护理评估要点,1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关；与极度衰弱、咳嗽无力有关；与胸部、腹部手术后引起的无效咳嗽有关 2.营养失衡 低于身体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关 3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关 4.知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 5.潜在并发症 自发性气胸,相关护理诊断/问题,第五节 咯血,咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺组织出血，血液随咳嗽从口腔咯出 病因与发生机制：咯血常见的病因见表3-35，但仍有30%的咯血原因不明，在我国咯血的首位病因为肺结核病,概 述,概 述,肺淤,表3-35,1.发生年龄 2.症状和体征（见表3-36） 3.咯血的颜色和性状（见表3-37）,临床表现,表3-36,表3-37,肺淤血,临床表现,1.健康史或诱发因素 2.咯血与呕血的鉴别 咯血与呕血鉴别见表3-38 3.颜色和性状 4.咯血量的评估 5.咯血对病人的影响 6.并发症评估,护理评估要点,色,护理评估要点,表3-38,1.焦虑 与咯血不止有关 2.恐惧 与大量咯血有关 3.体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关 4.潜在并发症 失血性休克；窒息；肺不张；肺部继发感染,

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