冠脉微血管病变的临床特点与防治草稿
59页1、冠脉微血管病变的临床特点与防治 冠心病治疗的微时代,山东省千佛山医院 曲海燕,背 景,在临床表现为心绞痛并行有创冠脉造影的病人中,至少10%-30%没有发现冠状动脉疾病(Farrehi PM,et al.and Bradley SM, et al.) 其中,多达50%-65% 的病人被认为有冠脉微循环功能失调(coronary microvascular dysfunction (CMD), 即微血管心绞痛(Reis SE, et al. and Geltman EM, et al.),冠脉微循环的临床特点,Herrmann J, et al. European Heart Journal (2012) 33, 27712781,CMD的概念起源及认识,背 景,冠脉微循环的病理生理特点,冠脉血流是由主动脉窦与与冠状窦之间的压力阶差驱动的 在没有狭窄的情况下,心外膜冠状动脉主要起输送血管的作用,对于冠脉血流只产生约10%的阻力 毛细血管和静脉则主要作为容量血管,容纳约90%的心肌血流,而且同样对冠脉血流只产生约10%的阻力 在正常情况及很多病理状态下,冠脉血管的阻力主要是由前小动脉(直径
2、500m)和小动脉(直径200m)所控制,冠脉微循环的病理生理特点,前小动脉属于心外膜(心肌外)血管,对于剪切力及血管内压力产生反应,从而保持远端小动脉床足够的灌注压,前小动脉负责约25%的冠脉血管阻力 小动脉是真正意义上的冠脉循环心肌内调节成分,它们负责约55%的冠脉血管阻力,冠脉微循环的病理生理特点,小动脉按照直径及其张力调节的机制通常又分为两类, 直径100-200m的小动脉属于内皮依赖性,将血流相关的刺激转换成为血管舒缩反应,即血流增加引起血管舒张,反之亦然 直径40-100m的小动脉主要通过血管平滑肌细胞的牵张受体对管腔内的压力变化产生反应(肌源性控制),即当管腔内压力增加时收缩,降低时舒张,冠脉微循环的病理生理特点,直径40m的小动脉通过心肌的代谢活动来调节,代谢增加引起小动脉的舒张,从而导致40-100m的小动脉内压力下降及肌源性扩张,而后者又引起上游血流增加从而引起内皮依赖性的血管扩张,内 容,冠脉微血管功能失调的定义及预后,冠脉微血管功能失调(CMD)的典型定义是当从休息到应激状态时由于小动脉扩张受损导致血流增加不足 有CMD的病人临床预后较差,如较高的住院率、心血管
3、不良事件增加包括猝死、心梗、心衰及冠脉再血管化,微血管功能失调的预后,Years follow-up,Petersen JW,Pepine CJ。Trends Cardiovasc Med2014 Nov 7;,Coronary Flow Reserve,微血管功能失调的预后,Petersen JW,Pepine CJ。Trends Cardiovasc Med2014 Nov 7;,Coronary Flow Reserve,CMD的潜在病理生理机制,非阻塞性CAD性胸痛 CMD vs 其他胸痛原因,微血管性心绞痛 胃食管反流疾病 肌肉骨骼性胸痛 X综合症 Y综合症(冠脉慢血流) 冠脉痉挛 无复流现象,除阻塞性冠心病以外的胸痛原因,Marinescu et al. J Am Coll Cardiol Img 2015;8:21020,关于X综合征,X综合征:是临床知晓率很高的、常常作为非CAD性胸痛治疗研究纳入标准的一个临床群体 心脏X综合征常常多见于女性患者,有心绞痛、冠脉正常、有缺血证据,如异常心电图发现或核素负荷试验阳性 然而,对于X综合征目前并没有标准定义,引起X综合征胸痛的
4、病理生理原因从非心脏性原因到CMD不等 相反,微血管性心绞痛是一种能够识别的病理生理机制,因此应该作为一个独特的临床群体被治疗,阻塞性冠心病与CMD造成心肌缺血的不同,Lanza and Crea. Circulation. 2010;121:2317-2325,阻塞性冠心病的心肌缺血涉及到供血血管相关的所有区域,导致区域性收缩减低 而CMD所致心肌缺血呈点状分布于心肌,因为其相邻部位为正常收缩功能的细胞,导致收缩功能异常的探查困难,而且这种缺血更容易发生于心内膜下,CMD的临床分型,Herrmann et al.,Camici and Crea,冠脉微循环病变的临床表现,原发性微血管心绞痛(Primary microvascular angina ,MVA):指那些有心绞痛发作但没有伴随明显的心脏或全身性疾病,提示CMD是引起症状的唯一原因 这种命名方式用来与伴发于特殊疾病的MVA来区别,后者可以命名为继发性MVA 临床通常用排除法来诊断 包括不同病理生理机制的患者群,冠脉微循环病变的临床表现,冠脉微循环病变的临床表现,稳定型原发性MVA 劳累诱发 类似X综合征 无心脏或全身性疾病
5、可以合并危险因素(高血压病或糖尿病) 预后较好,冠脉微循环病变的临床表现,不稳定型原发性MVA 冠脉微循环导致的新发的或恶化的心绞痛 发作时间延长,静息发作或轻微活动诱发 心电图提示NSTE-ACS,但CAG正常 心肌标记物轻度增高,如TNI 排除心外膜冠脉痉挛及短暂血栓形成,常因ACS 入院,冠脉微循环病变的临床表现,伴有ST段抬高的原发性MVA 少数情况下,散发的广泛的小冠状动脉强烈收缩或痉挛可以引起严重的心肌缺血 导致左室功能减低 心电图可见ST段抬高,冠脉微循环病变的临床表现,微血管变异型心绞痛 Mohri et al等1998年报道部分静息心绞痛病人(有时劳力可诱发) 短暂跨壁心肌缺血ST段抬高 CAG正常 冠脉内注入乙酰胆碱可复制心绞痛及ST段抬高,但心外膜冠脉无痉挛 提示广泛的冠脉微血管痉挛,冠脉微循环病变的临床表现,应激性心肌病(心尖球囊综合症) 强烈的情感或体力活动诱发 胸痛、ST段抬高、心衰或心源性休克 CAG阴性,左室造影提示心尖部室壁运动消失 推测因交感活性过强导致持续性的微血管收缩或痉挛,导致心肌缺血或顿抑,CMD的诊断,目前,CMD的诊断要求如下: 冠脉造影
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