脊髓损伤的康复

1、脊髓损伤的康复,第一节 脊柱损伤,脊柱的三个轴,解剖概要,脊椎分椎体和附件两部分 脊柱分前中后三柱 中柱损伤易伤及脊髓 胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折,依据骨折稳定性分类,稳定性骨折 轻度和中度的压缩骨 折,脊柱后柱完整 不稳定性骨折 脊柱三柱中二柱骨折爆裂型骨折骨折-脱位,一 颈椎骨折的分类1.屈曲型损伤包括：前方半脱位(过屈型扭伤)双侧椎间关节脱位单纯性楔形(压缩性)骨折。,2.垂直压缩所致损伤 由高空坠物或高台跳水等原因引起 第一颈椎双侧性前、后弓骨折 爆破型骨折,3.过伸损伤 过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折 4.不甚了解机制的骨折 如齿状突骨折等,一 颈椎骨折的分类,前方半脱位(过屈型)。,一 颈椎骨折的分类,单纯性楔形(压缩性)骨折。,一 颈椎骨折的分类,第一颈椎双侧性前、后弓骨折。,一 颈椎骨折的分类,爆裂型骨折。,一 颈椎骨折的分类,前方半脱位(过伸型)。,一 颈椎骨折的分类,损伤性枢椎椎弓骨折,一 颈椎骨折的分类,齿状突骨折,二 胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折(屈曲过伸型骨折的一种

2、） 屈曲牵拉型骨折 脊柱骨折脱位,二 胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落,二 胸腰椎骨折的分类,稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤,二 胸腰椎骨折的分类,不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。,二 胸腰椎骨折的分类,Chance骨折：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。（骨折线贯通棘突、椎弓根、椎体骨性结构的 （1）骨折线前、中、后柱贯通；（2）中、后柱分离；（3）前柱压缩。）,二 胸腰椎骨折的分类,屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所有韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。,二 胸腰椎骨折的分类,脊柱骨折脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。,三 康复评定包括1.脊柱活动度评定 包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧曲以及旋转活动度评定。2.颈背腰部肌力评定 采取徒手肌力评定法进行评定。3.脊柱稳定性评定 摄脊柱正侧位片，必要时加摄脊柱过伸或过屈位片。4.ADL评

3、定 Barthel指数。,四 康复治疗(一)颈椎骨折的治疗1.对颈椎半脱位 在急诊时往往难以区别出是完全性撕 裂或不完全性撕裂。,为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。 对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。,2对稳定型的颈椎骨折 轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位 四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。,3单侧小关节脱位 没有神经症状，可以先用持续骨牵引复位 ，在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。 复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。,4爆破型骨折有神经症状者 原则上应该早期采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。 对有严重并发伤者，必要时需待情况稳定后手术。,5.过伸性损伤 大都采用非手术治疗 脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗,(二)胸腰椎骨折的治疗 1.单纯性压缩性骨折的治疗 椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者 椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年患者2.爆破型骨折的治疗,(三)脊

4、柱损伤患者恢复期的康复 非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习。 对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者, 应按周围神经损伤原则康复。 对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼。 物理因子治疗和按摩治疗等。,第二节 脊髓损伤,脊髓损伤的定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。,脊髓损伤的分类,根据损伤水平 四肢瘫（ tetraplegia ） 截瘫(paraplegia) 根据损伤程度 不完全瘫痪 完全性瘫痪,四肢瘫（tetraplegia ） 指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。 四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。 不包括臂丛损伤或椎管外周围神经损伤。,截瘫（paraplegia） 指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。 包括马尾和圆锥损伤。 不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经损伤。,临床表现,，脊髓损伤：出现受伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能不同程度的损伤。又分为下面

5、种： A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前索综合征：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢 C,脊髓中央束周围综合征：多发生于过神性损伤，椎管容积变小造成，上肢重，预后差,脊髓半切征,脊髓前索综合征,脊髓中央束周围综合征,临床表现,，脊髓圆锥损伤（T12-L1)：正常人脊髓圆锥损伤双下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能,临床表现,，马尾神经损伤：为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征,脊髓损伤的评估,评估步骤,确定双侧感觉平面 确定双侧运动平面 确定单一的神经平面 确定是否为完全性损伤 确定ASIA分级 心理评估,感觉损伤平面 主要由检查身体两侧各自的28对皮区感觉关键点来确定。 每个关键点要查针刺觉和轻触觉，并按3个等级（0：缺失，1：障碍，指部分或感觉异常，2：正常）打分，正常者总积分（双侧）为112分。,运动损伤平面 最低的正常运动平面，以确定平面的关键肌的肌力至少为三级(按0-5级肌力分级法计0-5分)来确定，该平面以上节段支配的关键肌的肌力应正常 正常者双侧运动平面总积分为100分(每侧各测10组肌肉：上肢C5-T1下肢L2-S1支配的肌肉

6、),身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段 主要以运动损伤平面为依据 该平面关键肌肌力3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常,确定神经平面,根据最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。 残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。 完全性：S4-S5既无感觉也无运动功能。 不完全性：S4-S5有感觉（或）运动功能,完全性、不完全性损伤,完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。 （zone of partial pre servation, ZPP）,脊髓功能部分保留区,反向思维： ZPP小于3个节段为完全性损伤，“ZPP”大于3个节段为不完全损伤。,ASIA残损分级,脊髓损伤的心理评估,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪 感觉麻痹 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍,脊髓损伤的间接后果,压疮

7、 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍,制动的影响,增加脊柱的稳定性 减轻局部的疼痛和肿胀 保护瘫痪的肢体,制动的影响,血容量减少，血流速度减慢 压疮 异位骨化 呼吸系统 骨关节的影响 泌尿系统 负氮平衡,康复治疗,脊髓损伤的康复机制,不能痊愈不等于功能丧失 神经再生 冬眠神经细胞的苏醒 功能代偿 功能替代,脊髓损伤的康复内容,康复护理 物理治疗 作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗,康复的原则,因人而异 循序渐进 持之以恒 主动参与 全面锻炼,脊髓损伤康复的要点早期着重预防并发症 恢复期着重改善活动能力,早期康复的原则与目标,尽早开始救治 有效的制动和固定，重建脊柱的稳定性 应用综合治疗保留全部残存功能，并创造条件促进脊髓功能恢复 预防和治疗各种并发症 制定合适的康复目标,制定康复目标的注意事项,在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。 病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。,病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发

8、或不能控制的痉挛，关节ROM限制，在神经节段支配上的个体差异等。 持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。,心理与职业影响的因素是病人的心理和职业问题，包括：病预后人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。 经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。,不同脊髓损伤水平患者拟达到的康复目标,脊髓损伤平面与预后的关系,脊髓损伤的康复治疗,早期康复治疗急性卧床期亚急性期康复 恢复期的康复轮椅训练步行训练截瘫病人家中ADL训练脊髓损伤病人的康复护理,上下楼梯训练平地行走训练ADL训练（以IADL为主）站立平衡训练(静态/动态原地步行）坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下）认知功能训练 床-椅转移训练ADL训练 (BADL为主）床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）注：BADL： 基本日常生活活动IADL： 复杂日常生活活动,瘫痪康复治疗程序示意图,早期康复治疗,良肢位训练 关节活动度训练 肌肉牵张，肌力训练 坐位训练 直立床训练，站立训练 体位性低血压防治 轮椅训练

9、 呼吸及排痰训练二便的处理 步行训练,急性卧床期,一般是发病后68周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。,康复目标,保持呼吸道清洁与畅通。 保持ROM和瘫痪肌肉长度。 加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。 预防压疮。,不同体位下最易受压的区域,康复方法,1.呼吸道护理 深呼吸技术、震动、扣击、 间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时应用。 2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。 3.定时转换体位，预防压疮。,4.选择性肌力训练 5.直立活动 X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行 直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。）采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。,亚急性期康复,一般指发病后812周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。(一)康复目标 同急性期，进一步得到改善。,(二)康复评定 继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。 (三)康复方法,康复方法,1.继续前期活动 2.垫上训练(1)翻身(2)肘胸位(3)手膝位(4)双肘支撑位下缓慢坐起,(5)帮助下坐起动作 (6)卧坐转移 (7)坐位平衡 (8)坐位下移动 (9)四点跪位 (10)膝跪位,原则如下：技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。,站立与平衡训练,减重训练,恢复期的康复,轮椅训练,经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后36个月内完成。,

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