脑出血护理查房.ppt
93页1、,脑出血护理查房,疾病相关知识,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,病史简介,基本资料:患者:郑家青,男,48岁,左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染 病史汇报: 患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰;急诊送入合肥市二院,头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml;肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史:高血压病史10年,平时口服尼群地平,服药不正规,未定期监测血压,血压控制不理想,病史简介,入院体检:T 37, P85次/分,R20次/,BP146/100mmhg,患者昏睡,查体不配合,双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗,右上肢肌力0级,右下肢肌力级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常,病史简介,辅助检查 5月12日: 血常规:WBC14.73109/L,NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13109/L 5月19日 生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L,直接胆红素 17.3u
2、mol/L,间接胆红素 33.7umol/L,尿酸 535umol/L,二氧化碳 31mmol/L,血钾 3.0mmol/L,血糖 6.3mmol/L 血常规: WBC11.03109/L,中性粒细胞绝对值7.87109/L,病史简介,辅助检查5月12日头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约35ml;肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,治疗用药,护理评估,护理评估,护理评估,目前情况,患者现入院第10天,于5.18日迁至普通病房,神志清楚,存在运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径3毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软,右上肢肌力0级,右下肢肌力II级,病理征阳性,左侧肌力基本正常,无明显发热、咳嗽咳痰等不适,小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能。,患者目前的问题,P1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关 急性期绝对卧床休息,避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房,减少探视 抬高床头1530,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压,保持血压平稳。 护理评价:患者目前无明显头痛症状,1
3、3,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,P2:生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关 护理目标:患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID; 床上擦浴QD,湿扫床BID; 修剪指趾甲BIW; 病情平稳时,床上洗头QW; 了解病人所需,随时予以满足。 护理评价:患者在院期间生活护理得到满足,护理问题及护理措施,P3:皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关 护理目标:患者皮肤完整无破损 建立翻身卡,Q2H翻身并记录; 加用气垫床,保持床单位平整; 禁用热水袋; 大小便后及时清洗,保持清洁干燥; 必要时应用保护剂、保护膜; 增加营养摄入。 护理评价:患者住院期间皮肤完整,护理问题及护理措施,P4.营养失调:低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关 护理目标:患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物; 喂饭时适当摇高床头,避免呛咳; 静脉高营养; 遵医嘱对症对因治疗。 护理评价:患者生化示白蛋白值正常,护理问题及护理措施,P5:肢体活动障碍与偏瘫有关。 护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置,做好早期康复护理; 评估患者肌力恢复
4、情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进; 评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价:患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强。,护理问题及护理措施,P6:语言沟通障碍与失语有关。 护理目标:能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求 向病人解释不能说话的原因; 利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当的交流方式; 鼓励病人与他人简短的交谈; 病情允许,可按语言训练计划进行训练。 护理评价:能与患者进行基本的沟通,护理问题及护理措施,P7:坠床的危险与肢体偏瘫有关 护理目标:患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档; 动态评估患者坠床风险评分; 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。 护理评价:住院期间未发生坠床。,护理问题及护理措施,P8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关 向患者及家属解释功能锻炼的重要性; 提供合适的鞋子,防止足下垂; 每日定期进行肢体功能锻炼; 更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。 护理评价:患者目前无废用综合征发生。,潜在并发症及护理措施,1.潜在并发症:脑疝与颅内压增高有关 绝对卧床休息4-6
5、周,床头抬高15-300 ; 15-30分钟观察一次P、R、BP,严密观察神志瞳孔变化,一旦发现异常,应立即联系医师,保持静脉通道; 遵医嘱准确应用降颅内压药物,控制液体入量,不宜过快; 嘱病人排大便时勿强行用力。 护理评价:患者生命体征正常,未发生脑疝,潜在并发症及护理措施,2.潜在并发症:消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关 及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量,鼻饲前回抽胃液,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便,通知医生并留呕吐物及大便及时送检; 每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况; 温凉流质,避免辛辣刺激性食物; 如发现消化道出血,应立即禁食水,遵医嘱及时准确使用止血剂; 准确记录出入量。 护理评价:患者未发生消化道出血。,潜在并发症及护理措施,3.泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关 妥善固定导尿管,保持引流通畅,防止扭曲受压; 采用高举平台法固定导尿管; 及时倾倒小便; 密切观察小便的颜色、量、性状等,如有异常及时汇报医生; 准确记录24小时尿量; 会阴擦洗Bid,换尿袋QW。 护理评价:患者出院时尿常规结果正常。,脑出血相关知识,病因,高血压伴颅内小动脉硬化(最常
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