昏迷的院前急救

1、昏迷的院前急救,中南大学湘雅医院急诊科 李小刚,昏迷（Coma）的定义,昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。,在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！,第一步,快速判断病人是否昏迷？,快速判断方法,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应 如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，即用大拇指的指尖，使劲掐压病人的 “眶上神经” 凹23次 如仍然不睁眼，则可确定为昏迷,凡不能自主睁眼就是昏迷!,第二步,立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物 如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之 然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠,建立静脉通路的方法,畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！” 用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行 首先接上5%的葡萄糖液维持静脉点滴 最好开通两条静脉通路

2、，以便给药,必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药,第三步,快速判断有无呼吸心跳？,检查呼吸的方法,“一看”（眼看胸部起伏） “二听”（耳听呼吸气息声） “三感受”（脸感受出气的气流拂面）,检查心跳的方法,方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5秒再次低下头检查呼吸；后 4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）,第四步,判断病人有无呼吸困难？,判断方法,观察病人的呼吸频率是否在 1030次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停,如果病人有呼吸困难，有头颈、胸部外伤等需给予相应处理,第五步,判断病人有无心律失常？,判断方法,通过听心律、量血压，特

3、别是持续心电监护或正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,如果病人有明显的心律失常，应给予抗心律失常药物，并发血流动力学不稳定的快速心律失常者予以电复律。,第六步,判断有无脑疝形成？,判断方法,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现： 1）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则 3）心率由快变慢，低于 60次/分 4）血压升高后下降，发生低血压 5）双侧瞳孔不等大等圆，对光反应迟钝甚至消失 6）神经系统出现相应的定位体征,治疗,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速点滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物,第七步,判断病人有无休克？,判断方法,休克的主要临床表现： 1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 30mmHg ）； 2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；,3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动 4）尿量

4、减少（小于 0.5ml/小时/公斤）甚至无尿；清醒者不断诉口干 5）早期精神紧张，表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态 6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭,治疗,只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克，必须立即抗休克治疗,第八步,昏迷的一般处理,1、摆放昏迷体位 2、持续有效给氧 3、动态监护病人,1、摆放昏迷体位,昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息 将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲 头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅,2、持续有效给氧,首先选用鼻导管或简易面罩持续吸O2 如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的 “金标准”,当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命,昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用

5、氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管,3、动态监护病人,包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断,1）呼唤睁眼反应（E）：,通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则通通记为1 分 没有昏迷有睁眼反应，记42 分 浅昏迷无睁眼反应（E1） 中度昏迷无睁眼反应（E1） 深昏迷无睁眼反应（E1）,2）询问应答反应（V）：,大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5 分 没有昏迷能正确定向，记54分 浅昏迷不能理解的言语，记3分 中度昏迷无意义的单音词，记2分 深昏迷无语音应答，记1分（V1）,3）痛感运动反应（M）：,通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分 疼痛刺激的常用方法有，使劲按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底,没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，

6、记65 分 浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4） 中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32 分 深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1）,注 意,上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中： 评分86分 浅昏迷 评分54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷,“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用 在院前急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断；故在院前环境可以不用格拉斯哥评分，转而推荐下表快速、简易地评判：,院前对昏迷程度定性的模糊判断表,4）瞳孔大小及对光反应（P）：,动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟观察并记录一次 没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏,浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在 中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝 深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失,5）各种生理反射（R）：,生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的

7、低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等,、,一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会逐步减弱甚至消失： 浅昏迷生理反射存在 中度昏迷生理反射迟钝 深昏迷生理反射消失,6）重要生命体征（S）：,体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化： 浅昏迷生命体征稳定 中度昏迷生命体征不稳定 深昏迷生命体征极度恶化,第九步,院前诊断性治疗,常用方法,鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：,怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml 静脉推注 怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注 怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注 但是，切记不可滥用诊断性治疗,第十步,监护条件下 迅速送医院确定性治疗,注意事项,完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗监护的条件下，迅速送医院进行确定性治疗 送院途中，必须在救护车上随时观察病情

8、变化并给予相应处理,及时与院本部联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备 如果条件允许，在送院途中积极查找昏迷的原因 ，进行初步的诊断和鉴别诊断 引起昏迷的原因不外乎两大类颅内病变抑或全身病变？常见有：,颅内病变引起的昏迷,各种颅脑创伤 脑血管意外（出血或缺血性） 脑部占位性病变 脑炎、脑膜炎 癫痫持续状态,全身病变引起的昏迷,各种原因的休克 高血压脑病（包括妊娠中毒症） 低氧血症（各种呼吸衰竭） 心源性“阿-斯综合征” 肺源性“肺性脑病” 肝源性“肝昏迷” 肾源性“尿毒症脑病”,电解质紊乱（如低钠或高钠血症） 糖尿病“酮症昏迷” 血糖危象（低血糖或高血糖） 甲状腺危象（甲亢或甲退） 肾上腺危象（减退或亢进） 各种感染（毒血症、败血症等） 急性中毒（常见药物、农药或毒气） 严重体温异常（高热或低温）,注意事项,（1）在途中监护，急救人员要密切观察患者生命体征，如遇紧急情况，给予相应处理。 （2）转运途中，取平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧。 （3）脑血管病患者搬运时要轻、慢、稳，不可剧烈震动，血压过高时抬高头部，转运途中避免头部剧烈震动和颈部扭曲。,最后总结：,昏迷的院前急救10步流程,第一步 快速判断病人是否昏迷？ 第二步 立即开放气道和静脉通路 第三步 快速判断有无呼吸心跳？ 第四步 判断病人有无呼吸困难？ 第五步 判断病人有无心律失常？,第六步 判断有无脑疝形成？ 第七步 判断病人有无休克？ 第八步 昏迷的一般处理 第九步 院前诊断性治疗 第十步 监护条件下迅速送医院 确定性治疗,谢 谢！,

《昏迷的院前急救》由会员飞***分享，可在线阅读，更多相关《昏迷的院前急救》请在金锄头文库上搜索。