危重患者的护理 ppt课件

1、危重患者的护理,1,前言,危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者危重病护理是研究危重患者对危及生命健康问题的各种反应，并用现代监测、护理手段予以医疗辅助和护理，以解决危重患者护理问题的临床实践科学,2,3,危重患者对护士专业需求特性,4,内容,5,一、危重患者的转运,6,目的,7,禁忌转运,8,转运并发症,9,危险因素,转运计划不周：路线选择、辅助部门或科室的准备 转运人员组成不合理：低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员 转运设备及基本药品准备不足：尤其是紧急转运或院际转运 不完善交接：交接病情、治疗方案、心理状况等,10,与病情相关的危险事件,11,与设备相关的危险事件,12,如何转运,转运前交流、合作,1,随从人员,2,所需设备,3,转运前准备,4,转运中监测,5,13,转运前交流与合作,转运前告知：患者病情、目前状况、抢救措施、出发（到达）时间告知方式：电话、书面（病历）联系方式：畅通无阻、专人负责接受方：保证所有准备工作就位，及时接受监测治疗或检查,14,随从人员,危重病人的转运至少由两人陪同：通常是一名医生和一名护士 熟悉转运中使用的各项设备 熟练的气道管理技术

2、 一定的抢救经验和应急能力,15,所需设备,必备设备 便携监护仪( 或标准血压计) 、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管、心电极片、脊柱固定设备、吸引设备、环甲膜穿刺针、外科消毒用品、穿刺用品、套管针( 各种型号) 、三通、输液器、输血器、胶带、照明设备 有条件应具备设备 呼气末CO 2 监测、便携式呼吸机、成人/儿童呼吸回路、输注泵、气管切开手术器械、动脉导管和监测设备、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪及试纸,16,转运箱,便携式呼吸机,17,转运前准备,18,19,转运中监测,必需,强烈推荐,理想,转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中尽可能保持原有监测治疗措施的连续性,20,转运前交流与合作：转运决策和知情同意；接受科室的准备 陪送人员： 医生护士各一人（能胜任转运中所进行的气道管理、高级生命支持及其他危重病管理相关技术） 器材：尺寸合适的气道管理器材、转运监护仪（脉氧仪）、足量的氧气、转运呼吸机（简易呼吸器、面罩），急救药品，必要时带除颤器 转运前准备：稳定患者病情是降低转运途中不良事件发生率最行之

3、有效的预防措施 ；气道管理和静脉通路 部门间配合：运输工具和/或检查设备就位，电梯等 转运中的监护：医护分工；有记忆存储功能的监护仪 转运后的交接：包括病史、重要体征、检查治疗经过及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认,转运-移动的ICU,21,2,需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?,1,需要谁来陪同这个病人？,4,你已作好了一个运送计划吗？,3,你对病人了解程度，以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？,5,你已详细地记录了整个过程吗？,通过适当地回答以下5个问题 可以减少风险的发生,22,二、危重患者的护理,01,04,03,基础护理,心理护理,风险管理,02,专科护理,23,保持舒适和安全,眼、口、鼻及皮肤的护理,补充营养及水分,维持排泄功能,基础护理,（一）基础护理,气道护理,维持肢体功能位,24,如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸 舌后坠者，用拉舌钳拉出，使用口咽通气道 必要时协助医生建立人工气道，维持呼吸功能，应及时雾化、吸痰，保持气道通畅,1、气道护理

4、,25,26,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭 眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护 做好口腔护理，每日23次，人工气道患者Q6H一次。注意保持床单元，衣物整洁、舒适，防止压疮的发生,2、眼、口、鼻及皮肤的护理,27,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食 对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养 对液体不足的病人，应补充足够的水分,3、补充营养及水分,28,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿 便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠 大便失禁者要保持床单元干燥，做好皮肤护理,4、维持排泄功能,29,保持床单元的整洁与干燥 减少环境因素刺激 躁动护理 保护具的使用 舒适的卧位,5、保持舒适和安全保持舒适和安全,30,保持关节功能位病情允许者做肢体被动活动按摩尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生,6、维持肢体功能位保持舒适和安全,31,32,（二）专科护理,机械通气的护理,骨科专科护理,PICC的护理等,各类管路的护理,糖尿病的护理,33,（

5、A）机械通气的护理,34,（B）各类管路的护理,供给性管道 ：鼻饲管、吸氧管、输液管、气管插管等排出性管道 ：留置导尿管、各种引流管等 监测性管道 ：中心静脉导管、动脉压监测管道, 右心漂浮导管综合性管道 ：胃管 冲洗管道临床常用 ： PICC、胸腔闭式引流管、胃管、尿管、气管内导管、中心静脉导管,35,护理原则,保持通畅 固定牢靠 保持无菌 标识明确,36,37,38,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力,（三）心理护理,39,（四）风险管理,40,三、危重患者的病情观察,41,（一）一般情况,表情与面容,皮肤与黏膜,姿势与体位,饮食与营养,呕吐与排泄,42,急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人 慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克

6、、大出血、脱水、急性腹膜炎 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,1、表情与面容舒适和安全,43,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌：见于急、慢性肝炎或肝硬化,2、皮肤与黏膜适和安全,44,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 跨阈步态：见于腓总神经麻痹 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 角弓反张：破伤风,3、姿势与体位 主动、被动、被迫,45,危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退 应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要,4、饮食与营养,血糖管理,46,呕吐：呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃

7、液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱应观察呕吐时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状排泄：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数,5、呕吐与排泄适和安全,47,（二）特殊系统观察,体温,循环 系统,呼吸 系统,神经 系统,泌尿系统,48,正常体温：口温36.337.2，腋温3637， 肛温3637.5 体温35，多见于休克及衰竭的病人 体温突然升高，多见于急性感染 体温持续不升、持续高热均提示病情严重 手术后吸收热一般不超过38,1、体温 T适和安全,49,1、心率成人60-100次/分HR60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时,2、循环系统适和安全,50,2、心律为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,51,正常心电图,52,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过速,53,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias O

8、riginating in the SA Node,窦性心动过缓,54,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性不规则心律,55,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性静止,56,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房扑,57,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤,58,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏,59,异常心电图,房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。,60,心室起源的心律失常,室性心动过速,61,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。,62,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,63,室扑,64,心室起源的心律失常,室颤,65,心室起源的心律失常,

9、室性逸搏,66,心室起源的心律失常,停搏,67,心室起源的心律失常,人工起搏器心律,68,3、脉搏应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化频率异常:速脉、缓脉 节律异常:间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,69,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg 袖带宽度影响：太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,4、血压 适和安全,70,5、 中心静脉压/CVP 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标正常值为：512H2O,71,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测 快速补液、补血时入量及速度调节 有利于鉴别低心排综合征的病因,72,中心静脉穿刺置管的用途,危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾,73,1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出,74,2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液,75,CVP与BP变化的关系及处理,76,CVP 意义,正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值,77,3、呼吸系统,呼吸增快、减慢,间断、叹息样、潮式呼吸,深大、浅快呼吸,蝉鸣样呼吸、鼾式呼吸,

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