急性心肌梗死指南解读-幻灯片
35页1、急性心肌梗死指南解读北京大学第三医院急 诊 治 疗心电图 胸部不适或提示STEMI的其他症状,到达 急诊室后10分钟内行12导ECG检查 最初ECG不能诊断,仍有症状,每隔5 10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段 监测,以检出可能发生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中,采用右侧ECG导联 来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行,但不能延误再灌注治疗的实 施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症 状的病人,应该尽快开始再灌注治疗,而 不要等待生物学标志物的检测结果成像检查 在胸痛病人到达急诊室时,可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层, 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时治疗硝酸甘油 治疗指征: 收缩压低于90mmHg或较基线下降 30mmHg、严重心动过缓(50次/分) 、心动过速(100次/分)或疑及右心室梗 死的病人,不能使用硝酸酯治疗镇痛剂 硫酸吗啡(静脉注射24mg,每515分 钟递增
2、28mg)是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物治疗阿司匹林 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用 阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg治疗受体阻滞剂 没有禁忌证的病人,无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI,都要立即给予口服受体 阻滞剂治疗 没有禁忌证的STEMI病人,尤其是有心动 过速或高血压的病人,可以迅速给予静脉 注射受体阻滞剂治疗治疗再灌注治疗 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗,并且在接诊后迅速实施之 在STEMI病人中,迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素 到医院至血管穿刺给药(纤溶治疗)的间隔时间 必须在30分钟内,到医院至进行气囊扩张治疗( PCI)的间隔时间必须在90分钟内 时间目标不是“理想”时间,而是可接受的最长时 间,鼓励争取更短的时间原则 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上,那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要 纤溶治疗的适应证 无禁忌证,症状12小时并且至少2个相邻胸前 导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过 0.1mv的STEMI病
3、人,给予纤溶治疗 无禁忌证,症状12小时并且新出现或推测新出 现左束支传导阻滞的STEMI病人,给予纤溶治疗 无禁忌证,症状12小时并且ECG结果符合真后 壁心肌梗死的STEMI病人,给予纤溶治疗 无禁忌证,持续缺血性症状在1224小时内,并 且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联 的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人,给予纤溶 治疗纤溶治疗还是有创性治疗?如果在发病后3小时内就诊,并且能及时 行有创性治疗,则两种治疗都可首选纤溶治疗 早期就诊(出现症状3小时) 不能选择有创性治疗 导管室被占没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的导管室 不能及时行有创性治疗 转运时间长 病人到医院至球囊开始扩张的时间)60分钟 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至 球囊开始扩张的时间90分钟 首选有创性治疗 有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至 球囊开始扩张的时间90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间)60分钟 STEMI所致高危因素 心原性休克Killp分类3 纤溶禁忌证,包括出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超过3
4、小时 STEMI的诊断可疑住 院 治 疗受体阻滞剂 在STEMI最初24小时内接受受体阻滞剂治疗并且没有出 现不良反应的病人,必须在STEMI恢复期早期继续接受该 类药物治疗 在STEMI后最初24小时内没有接受受体阻滞剂治疗并且 没有该类药物禁忌证的病人,必须在STEMI恢复期早期开 始使用该类药物治疗 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人,必须 再次评估是否适合使用受体阻滞剂治疗硝酸甘油 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴 注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心 力衰竭或高血压 静脉滴注、口服或外用硝酸酯,如果其使 用不妨碍受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗 ,则在STEMI后最初48小时后继续使用对 治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰 竭有好处抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口 服使用该类药物,并且要长期坚持使用 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状 或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI 病人,必须使用ARB 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗,左室射血分 数0.40,有心力衰竭症状或糖尿病的STE
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