急诊医学第八章创伤急救17幻灯片

1、常见急危重症的 快速识别要点与处理技巧蔡建桃一、常见急危重症的范畴概 念急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“ 六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明 病情越危重（两个以上称“多脏器功 能衰竭”），而最危重的情况莫过于 心跳骤停。常见急危重症的范畴v脑功能衰竭 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤 、脑死亡等。v各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表 现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊 乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可 分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、 过敏性、神经源性和内分泌性等类型v呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气 分析结果又可分为型呼衰（单纯低 氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧 化碳潴留） v心力衰竭 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢 性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心 源性休克）等常见急危重症的范畴v肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢 性肝硬化v肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能 衰竭（后者又称为 “尿毒症”）常见急危重症的范畴常见急危重症的范畴窒息及呼吸困难大出血、 休克 伤员分拣 AB正在发生的

2、死亡D 心悸 昏迷C短时间内急性出血量800ml心脏停搏时间不超过8 10分钟常见胸部 穿透伤、 气胸或上 R梗阻有生命危险的危急重症表现二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查 ，来快速识别病人是否属于急危重症v 体温（T） 正常值为 36 37 体温超过 37称为发热 低于 35称为低体温急危重症的快速识别要点v脉搏（P） 正常 60100次/分、有力 听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻 及杂音。 v呼吸（R） 正常 14 28次/分、平稳 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻 及干湿罗音。急危重症的快速识别要点v血压（BP） 正常收缩压 100 mmHg或平均动脉 压 70 mmHg 平均动脉压舒张压 1/3脉压差 一旦血压低于此数值，即应考虑休克 的可能性 舒张压如果超过 90mmHg，称之为高血 压急危重症的快速识别要点血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse急危重症的快速识别要点v神志（C） 正常神

3、志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克 早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生 昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为 浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（ 无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三 种程度。急危重症的快速识别要点v瞳孔（A） 正常直径 35毫米，双侧等大等圆， 对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大 一小为脑疝形成 v尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称 为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示 发生了脱水、休克或者急性肾功能衰 竭急危重症的快速识别要点v皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性 或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍， 提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内 凝血）急危重症的快速识别要点皮肤粘膜skin & membrane523867神 志 Cconsciousness 尿 量 Uurine 瞳 孔 Aapple of ones eye 急危重症的快速识别要点三、急危重症的处理

4、技巧急危重症的医学专业特点v突发性、不可预测，病情难辨多变 v救命第一，先稳定病情再弄清病因 v时限紧迫，病情进展快、预后差，应 争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间 窗”内尽快实施目标治疗 v注重器官功能，防治多器官功能障碍 ，必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：v判断、但暂不诊断v对症、但暂不对因v救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者 有生命危

5、险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 先“开枪”、再“瞄准”！vA、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧vB、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容vC1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路vC2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路先“开枪”、再“瞄准”！vD、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物先“开枪”、再“瞄准”！适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）最基本的五项急救首要措施v适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏 迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征“万用”急救流程v常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原 因）、血容量不足（各种休克都可

6、引 起），或者相反为水中毒（稀释性低 血钠）、血容量过多（急性肾功能衰 竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高 钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼 吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒A A第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸第三步循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）第四步评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B BC CD D万用的急诊施救措施与流程4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏vA 判断+气道：徒手开放气道vB 呼吸：口对口人工呼吸vC 循环：胸外心脏按压vD 电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的 基本功，通过长期的模拟训练提高 动手能力。具体包括两大类基本操 作技能，涉及到心肺复苏有3项， 涉及到创伤急救有4项，它们分别 是：（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作 技

7、能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作 技能共有 4项，称之为外伤的四大 急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物结 束 语v 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P 、R、BP，C、A、U、S）的重点体格 检查，来快速识别病人是否属于常见 急危重症的“六衰”范畴。 v有关急危重症的处理技巧，请记住最 重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”， 采取最基本的五项急救首要措施，广 义和狭义的ABCD急救流程，现场急 救“七大”基本技术，以及各种支持疗 法与高级手段。院前急救医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系主要教学内容一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统 二、急救网点二、急救网点 三、医院急救三、医院急救 实施统一指挥，互相协调的功能 初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院 高级创伤生命支持，及确定性手术治疗

8、创伤评分1昏迷评分 2呼吸频率 3呼吸困难 5.毛细血管充盈 4收缩血压 上述5项相加为 创伤评分，低于12 分者生存率很低GSC评分1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分无为1分 有为0分90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分创伤基本生命支持止血 通气 搬运 固定 包扎 创伤 基本生命支持 现场心肺复苏对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道 ，保证呼吸道通畅及进行 呼吸支持，对心脏骤停者 进行连续心脏按压（1）绷带 包扎法（2）三角 巾包扎法（3）便捷 材料包扎 法2包扎的种类包扎法（2）固定术（1）1固定原则 注意伤员全身情况， 对外露的骨折端暂不 应送回伤口，对畸形 的伤部也不必复位， 固定要牢靠，松紧要 适度2固定目的 限制受伤部位的活动 度，避免再伤，便于 转运，减轻在搬运与 运送中增加伤者的痛 苦搬 运1及时、迅速、安 全地将伤员搬离 事故现场, 避免 伤情加重，并迅 速送往医

9、院进一 步救治3转运伤员的注意事项 （1）凡怀疑有脊柱、脊髓 伤者，搬运前先固定。搬 动时将伤者身体以长轴方 向拖动，不可从侧面横向 拖动 （2）严密观察伤者生命体 征，维持呼吸通畅，防止 窒息，注意保暖2急救人员应考虑的 因素 伤者伤势，必 须在原地检伤、包 扎止血及简单固定 后再搬运徒手搬运方法（1） 扶行法 1背负法 2拖行法 3轿杠式 4双人拉车式 55器械搬运及各部位损伤搬运法 器械搬运一、多发伤急救凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合 下列伤情一条以上者可诊断为多发伤 （一）多发伤的定义 1 1头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折 2 2颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤 3 3胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、 纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂 多发伤伤情重、变化快 损伤机制复杂 生理紊乱严重 诊断困难， 易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与 原则的矛盾 多发伤 多发伤的特点要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位 是否存在致命性损伤。主要包括：简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤 2按照“CRASH PLAN”顺序检查 3必要的辅助检查 4临床特征及诊断救治原则1迅速而安全地使伤员离开现场 2保持呼吸道通畅 3心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术 4其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处 理原则 复合伤急救 5给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制 者，禁用吗啡、度冷丁 哌替啶 6放射性损伤 尽早给予抗放射性药物 尽早消灭创面或伤口 1及早、全面诊断复 合伤的部位、类型 、程度 2对危及生命及肢体 存活的重要血管、 内脏、颅脑损伤及 窒息等,在休克复 苏的同时,应优先处理 3不危及生命或肢体 存活的复合伤,应待烧伤休克基本被 控制,全身情况稳定后再进行处理 治 疗 1临床特点 2诊断 3处理 （1）中毒史

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