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急诊科个案讨论脑出血幻灯片

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  • 卖家[上传人]:m****5
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  • 上传时间:2018-08-16
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    • 1、脑出血个案查房急诊科2011年5月主要内容 1、病例介绍 2、脑出血相关医学知识介绍 3、脑出血患者的抢救护理要点 4、脑出血患者的用药护理 5、脑出血患者的病情观察 6、脑出血患者的护理诊断与护理措施 7、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标: 1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点 2、熟悉脑出血的临床表现、并发症 3、掌握脑出血患者的抢救流程:急救处理及医护配合 4、掌握脑出血患者的病情观察要点 5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项 6、掌握低温疗法的注意事项 7、掌握该病人的护理诊断、护理措施 8、掌握危重患者外出送检的注意事项病历介绍 ICU-15 郑演62岁 住院号:369377 患者 男性 62岁 因突发神志障碍半小时于 2011年5月13日8:00急诊抬送入院。患者入 院前半小时,无明显诱因突发神志不清, 无明显呕吐、大小便失禁等,在家未行特 殊诊治,急诊送入我院,查头部CT提示脑 干出血,为诊治,收住我科,患者起病来 ,精神差,未进食,大小便未解。 入院时体查:T:36.2 R:6次/分 P: 84次/分 BP:178/110mmHg Spo2:94% 神志

      2、呈深昏迷状,呼吸慢,双侧瞳孔等大 等圆,2mm大小,对光反射迟钝,双侧鼻唇 沟对称,嘴角不歪,伸舌检查不合作,颈 软,四肢刺激后无明显活动,肌张力正常 ,指鼻试验不配合,四肢深浅感觉不合作 ,双巴氏征阳性,克布氏征阴性。 既往史:有高血压病3级及糖尿病病史,在 家服用药物控制(具体不详)。无药物过 敏史及输血史,无外伤及手术史,否认” 伤寒、痢疾、结核“等传染病史,预防接 种史不详。 辅助资料:(2011.5.13本院)头部CT:脑 干出血(出血量3.5ml) 实验室检查: 血气分析:Pco2:6.13kpa、Po2:14.49kpa, 胃内 容物OB(+) 血糖:11.28mmol/L 血常规:白细胞11.2*10E9/L E5A、肝肾功能、凝血功能基本正常。 疾病诊断:1.脑干出血2.高血压病3级(极高危组 )3.糖尿病治疗经过: 5-13 入院后告病危,予重症监护,心电 、血压、血氧监测。急予气管插管,呼吸 机辅助呼吸,予输液脱水、护脑、护胃、 预防感染、控制血糖等对症支持治疗,完 善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功 能、血气、心电图,予留置导尿管,予留 置胃管回抽出咖啡色液体

      3、15ml予鼻饲云南 白药。15:10 T:39.4C予冰毯降温。予气 压治疗、中频脉冲电治疗。治疗经过: 5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷状,双 瞳孔2mm大小,对光反射迟钝,呼吸机辅助 呼吸,未见自主呼吸,气管插管中吸出黄 色黏稠痰液。 11:50予气管切开术。患者 体温高,继续冰毯降温。治疗经过: 515 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷状 ,双瞳孔2mm大小,对光反射迟钝,呼吸机 辅助呼吸,有自主呼吸,10次/分,双肺呼 吸音低,少许湿罗音。予记出入水量,予 鼻饲流质,予红霉素眼膏护眼,继续冰毯 降温。治疗经过: 516 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷状, 双瞳孔2mm大小,对光反射迟钝。凝血功能 、电解质基本正常,血常规:白细胞: 10.8*10E9/L,血红蛋白:126g/l,血气: PH:7.45,PCO2:4.53Kpa,PO2:6.29Kpa。加 强胃管内营养。 治疗经过: 5-17 体查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷状 ,双瞳孔2mm大小,对光反射迟钝,呼吸机 辅助呼吸,有自主呼吸,10次/分,双肺呼 吸音低,少许湿罗音

      4、,HR:85次/分,律齐 ,腹软,四肢刺激后无明显活动,双巴氏 征阳性,双下肢不肿。肾功能、电解质、 血气基本正常。治疗经过:患者经过17天的精心治疗,目前神志呈昏 睡状,双瞳孔2mm大小,对光反射迟钝,呼 吸机辅助呼吸,有自主呼吸,体温波动在 正常范围,血糖波动于10.3-12.1mmol/l。 四肢刺激后无明显活动,双巴氏征阳性, 双下肢不肿。痰培养:金黄色葡萄菌菌(+) ,血常规:白细胞:10.4*10E9/L。肝肾功 能、电解质、凝血功能正常。相关医学知识1、定义:脑出血是指非外伤性脑实质内出血,约 占全部脑卒中的20-30,死亡率高。2、病因:高血压合并动脉硬化;先天性血 管畸形;动脉瘤;血液病(白血病、再障、 血小板减少性紫癜和血友病);梗塞性出血; 抗凝或溶栓治疗;类淀粉样血管病;脑底 异常血管网(moyamoya病);动脉炎;瘤卒 中。3、病理80位于大脑半球,主要在基底节附近(大 脑中动脉的深穿支破裂),其次是各脑叶的皮质下 白质,其余见于脑干和小脑。粟粒样血管瘤;小血管坏死,溶合出血壳核出血: 内内囊-破入脑室丘脑出血: 内-破入脑室-外-内囊脑疝:小脑幕疝 枕骨大

      5、孔疝4、临床表现 50岁以上的高血压患者多见 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力 时发病 起病前多无预感,仅少数患者有头 痛等表现 发病突然,一般数分钟到数小时达到 高峰 多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失 语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高 。根据出血部位,临床表现各异。临床表现 临床表现 颅高压症状:(颅高压三主征:头痛、呕吐、视乳 头水肿),多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或 视力障碍。 神经系统定位体征:根据出血部位,表现各异。 偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增 高 几个重要的概念 1、意识水平(神志):大脑的觉醒程度,机 体对环境的感知能力及反应能力。清醒(清楚)嗜睡昏睡昏迷模糊(朦胧):轻度意识障碍,意识范 围缩小,定向力障碍,错觉和情感反应。 2、意识内容:高级神经活动,定向力,感 知力,注意力,记忆力,思维,情绪,行 为。谵妄:意识范围增加,定向力、自制力 、注意力均障碍,丰富的错觉错视。 特殊类型的意识障碍: 醒状昏迷(睁眼昏迷): 去皮层综合征 无动性缄默症 *意识缺乏症:见于额叶病变 *闭锁综合征:脑桥病变多见 (*不属于常规的意识障碍)Glasgow 评分

      6、 对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评 估。 可以评估脑损伤的轻、中、重度,不能作 为意识障碍程度(浅昏迷、深昏迷)的评 估标准 对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准 脑疝:颅内局部或整体压力改变致使正常 的结构出现在异常的位置。 1、颞叶沟回疝 2、小脑幕切迹疝 3、枕骨大孔疝 4、倒疝基底节出血:轻型和重型脑叶出血:无瘫痪及感觉障碍者有瘫痪和感觉障碍者发病即昏迷脑干出血:Weber综合征(中脑)小脑出血:脑室出血:5、诊断和鉴别诊断与神经系统疾病鉴别与全身疾病鉴别6、治疗保持安静,防继续出血;积极抗脑水肿,减低颅内压;调整血 压,改善循环;加强护理,防治并发症。外科治疗适应征:前题:能耐受手术、家属同意小脑出血10ml,直径3厘米,血肿 大于 20毫升紧急手术基底节出血30ml脑叶出血50ml 脑室出血注意事项:1、 血压的调控2、脱水药物的应用3、止血药的应用4、脑代谢药物的应用5、 高度重视不稳定型脑出血(超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用 力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药 致颅内压过低、出血部位、形态)护理过程中的要点: 常规护理要点:安静、卧床、保持通畅的

      7、呼吸道、肢体的功能位。 平衡要点:水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿 脑水肿(脑细胞水肿):一般第三天(48 小时以后)进入高峰期,710天为顶峰, 14天左右逐渐消退,可持续到3周 药物:甘露醇,速尿,地塞米松,甘油, 胶体(白蛋白)甘露醇的脱水作用 渗透性利尿,形成血与脑组织的渗透压差 ,带走颅内水分。约2030分钟起效,(每 8g甘露醇可脱水100ml)。持续46小时。 710天逐渐失效。肾功能、心功能不全者 需慎用。 在静滴甘露醇后必须连续观测尿量控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压,如无颅 高压症状而血压高,需适当降压。 血压骤降:大量脱水所致血容量不足,尿 崩所致血容量不足,生命中枢调节机制障 碍。多为生命垂危。并发症的防治: 感染:肺部、泌尿系感染 应激性溃疡 压疮 深静脉血栓,栓塞风险 中枢性高热:物理降温、冬眠或溴隐亭 中枢性低钠(稀释性低钠,抗利尿激素分 泌异常综合征):缓慢补钠 中枢性尿崩:每日尿量4000ml,或每小时 尿量200ml连续2小时,伴有尿比重的降低 。可使用卡马西平,垂体后叶素或鞣氨加 压素。 以上

      8、如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不 良注意事项 急性高血压可致脑出血 脑出血有活动型和稳定型两种 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液 病和脑肿瘤等 48小时即进入水肿高峰期,治疗效果优于 脑梗死 高血压脑出血好发部位:豆纹动脉、大脑 后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞 叶白质分支影像检查 磁共振:超急性期(0-2小时)T1低信号T2 高信号,与梗死不易区分;急性期(2-48 小时)T1等信号、T2低信号;亚急性期( 3D-3W)T1T2均成高信号;慢性期(3W) T1低信号T2高信号(受血红蛋白影响)护理评估 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所 见 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头颅CT或MRI格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动言语反应运动反应自动睁眼 4分定向力正常 5分能按指令动作 6分言语呼唤后睁眼反应 3分应答错误 4分对针痛能定位 5分 痛刺激后睁眼反应 2分言语错乱 3分对针痛能躲避 4分痛刺激后无睁眼反应 1分言语难辨 2分刺痛肢体屈曲反应 3分 无言语反应 1分刺痛肢体过伸反应2分肢体无反应 1分护理问题 P1 低效性呼吸形态:

      9、与呼吸中枢受损有关。 P2 急性意识障碍 :与疾病本身及颅高压有关 P3 PC:脑再出血 P4 生活自理缺陷:与肢体活动障碍及医疗需要限制有关 。 P5 体温异常:高热,与体温调节中枢受损有关。 P6 PC:应激性溃疡 P7 营养失调:低于机体需要量,与吞咽障碍致营养摄入 不足及机体高代谢状态有关。 P8 有感染的危险:与机体抵抗力下降及侵入性操作影响 有关。 P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关 P10 PC:静脉血栓形成 P11 PC:废用综合征P1低效性呼吸形态:与呼吸中枢受损有关。1、给氧 2、保持呼吸道通畅 3、抢救用物备于床旁 4、病情监测,及时发现病情异常变化并报告 医生,做好相应的抢救配合。 5、做好呼吸机的管理。 6、心理支持呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节 律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析,同时 还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白 、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增 高;若呼吸过慢少于10次分,常提示脑疝。窒 息性呼吸主要见于危重患者,脑干呼吸中枢损伤 。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼 吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示 脑干下部功能障碍,预示病情危重。P2急性意识障碍:与疾病本身及颅内压过高有关 。 1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐 、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不 规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现, 一旦出现应立即报告医生。 2、配合抢救:保持呼吸道通畅,防止舌根后坠 和窒息,及时清除呕吐物及口鼻分泌物;迅 速吸

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