类风湿关节炎所致残疾的预防

1、类风湿关节炎所致残疾的预防湖南中医药大学 曾序求 201103Date1一、流行病学1、疾病概念 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一 种原因未明的慢性全身性疾病，以对称性、多关 节炎症病变为主要表现，其特征主要是由于关节 组织的破坏、骨质的侵蚀以及严重的关节力学上 的异常而造成的肌肉骨骼变形及全身衰弱。 本病的确切性质尚未完全明了，迄今为止的研究 结果提示RA的发病机理与体液免疫和细胞免疫过 程都有关系，而遗传因素和环境因素在其中起一 定的作用。Date22、发病率 据WHO估计，类风湿关节炎在世界各地的患病率为 1%5%。 我国患病率为0.3%0.4%，全国患者约400万。 我国的患病率低于英国(1.1%)，美国(1%)和日本 (0.8%)。 欧洲及北美近2030年来，类风湿关节炎的发病呈 下降趋势。 美国发病率调查证实了过去25年来，类风湿关节炎 的发病率下降了大约30%50%。Date33、分布特征 高峰年龄段为4060岁，少年型多关节类风湿关 节炎和晚年出现的类风湿关节炎分别代表曲线的 两端。 性别方面，女多于男，为2:13:1，可能与性激 素的

2、作用有关。有研究提示，未生育过的妇女患 类风湿关节炎的危险高于生育过的妇女，而口服 女性避孕药者或怀孕期或绝经期以后作雌激素补 充治疗者，均可使类风湿关节炎得到缓解，故可 认为此与性激素的调控作用有关。 据估计约30%的本病患者其发病易感性与遗传因素 有关，因观察到同一家族中多人发病，近亲结婚 家庭中本病患者较多，以及有孪生儿同患本病的 情况。Date4 据分析，本病的遗传涉及组织相容复合物(major histocompatibility complex，MHC)及非MHC相关 的遗传因子，而最主要者则为与HLA-DR4及DRl相关 的遗传因子。 本病的发病疑与多种病原微生物的感染有关，最近 又有研究谓支原体属的一些病原微生物的人体感染 与类风湿关节炎的发生和发展有一定的关系，但仍 有待进一步的研究以提出确切的科学证据Date54、功能评估类风湿关节炎患者功能状况评估表 (美国风湿病学会，1991) 功能级别标 准I级能完成日常一般活动(生活自理、职业活动及业余 活动) 级能完成一般的生活自理和职业活动，但业余活动 受到一定限制 级能完成一般的生活自理，但职业活动及业余活动 受限制

3、级一般的生活自理、职业活动和业余活动均受限制Date65、功能障碍 类风湿关节炎的致残率很高，约8%患者或迟或早 因病情反复加重，可最终导致关节功能减退或丧 失。 Wolfe等追踪观察1274名类风湿关节炎患者，其中 50%的患者在初诊2年后中等度失能(丧失日常功能 性活动的能力)，6年后严重失能，10年后极其严 重地失能。 70岁以上患者致残的危险性高于40岁患者1.5倍。 可供预测日后残疾严重程度的指标是初诊时的功 能水平、疼痛程度、病情的严重程度及类风湿因 子(RF)高滴度者。 凡初诊时功能活动能力差者，其预后及结局不佳 的危险性亦较大。Date7本病致残率较高的原因： （1）未能做到早发现、早诊断、早治疗， 以致任由类风湿病变在未曾得到有效干预 的情况下迅速发展，发病后2年内出现骨侵 蚀者占了0%，5年后出现骨侵蚀者可占100% 。Date8（2）类风湿关节炎的治疗在遏制病变发展上也远不 能令人满意。 尤其是在错过了早期的治疗良机后，即使采用“改 变病情的抗风湿药”(DMARDs)或称“慢作用抗风湿 药”(SAARDs)所能得到的临床缓解率也并不高; 如果只使用对症治疗的一般消

4、炎止痛药，即“改变 症状药”(SMRADs)，更不能遏制骨侵蚀的发生和发 展。 因为类风湿关节炎发病原因和机理尚在不断探索中 ，目前还不能研制出特效和高效的抗类风湿关节炎 药物供患者使用，所以由于病变发展而致残者为数 不少。 （3）病变过程中，由于疼痛、制动等多种原因均可 引起残疾。Date9二、预防策略 类风湿关节炎的病因至今仍不很明了，已了解 到的一些可能的致病危险因素也知之不多，且 难以防范(如遗传因素)，所以针对本病病因作 一级预防就十分困难，可以说是无从下手，只 得把预防残疾的重点放在二级预防方面。 在实施二级预防的策略中，最重要的是对类风 湿关节炎能早查出、早诊断、早治疗，这已成 为国际风湿病学界的共识。Date101、早期诊断 有利于早期开始合理的治疗，为了早期确 诊类风湿关节炎，要在全面临床和化验检 查基础上，进一步作滑液检查和关节镜滑 膜活检，并建立与开展一些新的、特异性 较高的特殊检查，如抗RA33抗体检查、抗 Sa抗体检查、抗角化蛋白抗体检查等。Date112、早期正确用药治疗 一旦诊断为类风湿关节炎，即应开始应用 慢作用药(或称改变病情药或二线药)，而 不要把早

5、期的宝贵时间虚度于非甾体类抗 炎药，或一些疗效并不肯定的疗法上。 二线药治疗有效的病例宜继续长期应用下 去，对治疗无效的病例，可在原始治疗基 础上，加用另一个二线药，进行药物联合 疗法。Date123、周密的治疗计划 对类风湿关节炎患者要有长远的治疗计划 和密切的追踪观察。观察的项目除临床表 现外，还包括X线照片追踪及体力和活动功 能的测定。Date13三、二级预防措施 对类风湿关节炎地二级预防的目标为，在RA发 病后，通过综合的早期干预措施，限制病情的 发展，保护关节功能，预防和减少残疾的发生 ，并缓解症状，提高生活质量。1、药物治疗 注意对RA的药物治疗应实行个体化方针，根据 不同病人的不同病情、功能状况和预后实行不 同的治疗方案。并强调早期使用SAARDs。Date142、运动疗法 运动疗法对RA患者有以下益处：增加体力 、提高局部肌肉耐力、增加或维持关节运 动度、增加有氧活动能力、改善活动功能 状况、减少病变活动程度、减少疼痛程度 、改善情绪、改善睡眠、减重。Date15类风湿关节炎的运动处方阶段内容作用急性阶段ROM体操(柔和缓慢进行，每天1次 )保护和增大关节运动范围亚急性

6、阶段ROM体操(每天2次)、伸展性体操( 每天1次)、等长性运动(肌力练习 )、肌肉耐力练习(四肢运动)同上、伸展挛缩的肌肉、训 练肌肉力量、循序渐进、训 练肌肉运动耐力(如能在温水 池中进行则最好)非活动性及 慢性阶段ROM体操(每天3次)、伸展性体操( 每天2次)、等长性运动、等张性 运动、耐力训练、有氧运动训练如关节因中等度或严重受损 而致关节紊乱、关节不稳者 ，不宜作等张性运动 Date16 ROM体操的治疗目标是力争把ROM受限的关 节改善达到最低限度的功能性 ROM，即起 码在此运动范围，该关节才能执行其功能 。Date17功能性ROM的最低要求关节ROM(度) 关节ROM(度)肩关节屈曲/外展075髋关节屈030内旋45伸/旋转25腕关节伸020膝关节屈060屈020踝关节背屈5旋前060跖屈 15 旋后060颈屈/伸/侧屈030掌指关节屈070旋转 045 近侧指间关节屈090 Date183、物理因子疗法 以热疗为主，一般用表浅热(热敷、湿热敷 、蜡疗、380C400C热水局部浸浴、中药热 洗、热敷)，每次20分钟左右。 热疗有消炎、止痛、缓解肌肉紧张痉挛、 减轻关节

7、僵硬等作用。 如果RA合并有末梢神经受累或肌肉筋膜痛 ，可用TENS(经皮电神经刺激法)止痛。Date194、作业疗法 对有手关节轻度功能障碍者，作日常生活 活动(ADL)练习、手工艺活动等，训练手和 手指的细致运动，以改善其功能。Date205、关节效能及体能保持法 RA患者因受全身性疾病的影响以致体质虚弱容易 疲劳，故要用体能保持法不便其在一天活动中过 于疲劳; 又因RA患者多有不同程度的关节损害甚至畸形， 正常活动的力学对线难以维持，关节效能受影响 ，故为保护关节生物力学上最大限度的效能，需 要采用一些文具或矫形器。 关节效能及体能保持法(energy conservation) 方法如下：Date21关节效能及体能保持法(energy conservation) （1）白天生活和工作过程中，应安排多次短暂的休 息，不使过劳。 （2）尽可能维持身体良好的姿势。 （3）穿着轻便、宽松而保暖的衣服。 （4）生活及工作的周围环境应出入方便，不需要上 下梯级，或有电梯可供使用;家居活动、家务劳动最 好能有家用电器代劳;工作环境有多种自动化工具可 供使用。以上的生活和工作环境可称为节省体能

8、而 高效的环境。 （5）进行适当的运动，保持ROM和保持肌肉一定的 力量，使关节得以充分发挥其效能。 （6）必要时使用适当的支具、辅助器，以便于步行 和用手操作。 Date226、关节保护 在日常生活中，以正确的方式和方法使用 关节，不致因姿势错误或用力不当而发生 疼痛或使关节受损，或造成/加重畸形。Date23（1）对手腕、手指关节的保护 适用于手腕及手指关节有炎症或变性改变者 。 用手拿起碗、碟或其他重物时，尽量用双 手而不用单手;用掌面和手腕托持，而不要 只用手指拿着。Date24 握持瓶、壶的把手时，前臂和手应成一线，不要 让手关节向尺侧偏屈，以免加重手指关节的负担。Date25 开瓶盖时，不要只用指力，要用腕力(以手掌贴 住瓶盖，拇指协助把持;为了轮流用力，可以用有 手开瓶、左手关瓶。Date26 用布抹台抹窗时，手宜保持在正中位移 动，不要向尺侧偏歪。Date27 挽持购物袋等重物时，不要用手指挽住 受力，应放在前臂上，以减轻手指负担。Date28 持书阅读费力，可利用阅读架搁置书本 。Date29 拿普通细笔杆写字，指间关节常在屈曲 位用力，增加了负担，应改用粗杆笔。Da

9、te30 手休息时，宜置于伸直和正中位，不要 偏歪。Date31 剪物时，应选用减轻手指关节负担的剪刀。Date32（2）对髋、膝和脊椎关节的保护 适用于有腰腿痛，脊椎、髋、膝关节有炎症或变 性病变的患者。 穿袜时使用穿袜器，以便在髋、膝不必强屈的 姿势下也可穿上袜子。Date33 扫地时，使用长柄扫帚及垃圾铲，不须弯屈身 体，以保护腰椎关节。Date34 能坐着做的工作，就不要站着做，更不要弯着 腰做，以节省能量，并减轻脊柱的负担。Date357、松弛疗法及心理卫生 身心放松有助于减轻疼痛的自我感觉和反应， 研究证明，使用中国式放松功治疗，或用肌电 生物反馈引导肌肉放松和精神放松，均可减轻 疼痛。 如果RA患者疼痛或病情反复而影响精神和心理 状态，产生抑郁、焦虑等表现时，宜通过心理 辅导，进行“认知一行为“治疗，能减轻疼痛的 自我感觉，改变对疼痛的感受，提高其对身体 和健康自我感觉的良好程度。Date368、中医传统疗法（1）针灸 针刺疗法对RA患者能使其疼痛减轻，血沉降低，并有 助于功能好转恢复工作，但亦有无效病例，一些学者 建议对难治性RA而以前又未接受过针灸治疗者，应介 绍到有专业资格的针灸师处试行治疗。 （2）中药 国内用中药雷公藤或其提取物雷公藤多甙作为二线药 物治疗RA已见报道，具有抗炎及免疫抑制作用，但其 毒性、副作用也较多见。此外青风藤作为止痛消炎药 也己用于RA患者，且有一定效果。Date37（3）推拿 穴位推拿作为镇痛及降低肌肉紧张度的辅助疗法， 在临床上颇为常用。 （4）气功 练习放松功，并加用良性的自我暗示减痛及恢复健 康，有一定的身心松弛和缓解疼痛症状、改善自我 感觉，以及节省能量消耗、培补元气、增强体质的 效果。 （5）太极拳 用简化太极拳，甚至只用其中个别简易的动作进行 练习，练习时注意不仅是练身，更要强调练心，以 利于放松和炼就宁静心态和修养，以精神上的健康 促进全身的健康。Date38四、三级预防措施 功能状况列入

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