呼吸系统疾病常见症状

1、第一节 呼吸系统疾病常见症状、体征的护理新乡市卫生学校内科教研组廉莹学习要求l课时目标：1.掌握咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。2.掌握肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措 施。3.熟悉呼吸系统的结构及功能。4.了解咯血、胸痛的评估要点。l重点：1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。3.咯血与呕血的鉴别。l难点：体位引流、大咯血的急救。 回顾：一.呼吸系统的组成：由呼吸道和肺两大部分组成 。呼吸道包括： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道（ 气管和各级支气管 ）肺：由肺实质（支气管树 和肺泡）和肺间质（血管、 淋巴管、淋巴结、神经和结 缔组织组成）。 二.呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出二氧化 碳，进行气体交换。呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！l呼吸系统与外界直接相通， 受环境影响很大，细菌、病 毒、有毒烟雾、冷空气等均 可刺激呼吸道引起疾病，特 别是城市工业化的迅猛进展 ，大气污染等因素的加剧， 更提高了呼吸系统疾病的患 病率。l呼吸系统有低压、低阻、高 容量的生理特点，全身血

2、液 必须入肺脏进行气体交换， 同时肺内的血液也必须回流 至全身各个器官。全身的不良因子可以非常方 便的进入肺脏，因此肺脏是 全身肿瘤、细菌、栓子等的 好转移器官。呼吸系统疾病常见症状与体征：l一、咳嗽与咳痰l二、肺源性呼吸困难l三、咯血l四、胸痛一、咳嗽与咳痰l咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽 反射可以清除呼吸道分泌物和异物。l引起咳嗽、咳痰常见的病因有： 感染因素：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结 核、支气管炎、胸膜炎等。 物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过 冷过热的空气等。 过敏因素：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。【护理评估】1.健康史：应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱 因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音 色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音 ，应警惕肿瘤。了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前 是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸 闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。急性刺激性干咳上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓 肿咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白

3、杆菌肺炎咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿2.护理体检： 视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无 桶状胸；触诊：语颤有无增强或减弱；叩诊：有无异常叩诊音；听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等 。3实验室及其他检查： 血常规：合并感染时白细胞总数明显增高； 痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试 验 X线检查：发现胸部病变。 4.心理、社会状况： 询问病人患病后的反应，评估病人家属、社 会支持系统对病人的关心程度以及对治疗和 护理的需求。 【护理诊断】 【护理目标】1清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，痰液粘 稠，以及疲乏、胸痛、 意识障碍等导致无效咳 嗽有关。 2. 有窒息的危脸 与呼吸道分泌物增多、 无力排痰、意识障碍有 关。 3. 焦虑 与剧烈咳嗽影响 休息和睡眠有关。1.保持呼吸道通畅，呼吸 道无分泌物或分泌物减 少。2.指导或帮助病人有效排 痰，不发生窒息。3.焦虑程度减轻。 【护理措施】1生活护理 （1）环境 提供整洁、舒适环境，减少不良刺激。保持室内空 气新鲜、洁净，维持合适的室温（1820）和湿度（ 50%60%），以

4、充分发挥呼吸道的自然防御功能。（2）避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运 动、进出空气污染的公共场所等。（3）休息：协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱 易于排出。（4）饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食 。情况允许者，多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右，以 湿化痰液。 2.病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。 如：急性上呼吸道感染的病人干咳伴有发热；肿瘤压迫气管或支气管时咳嗽伴有金属音慢性支气管炎咳嗽多与晨起体位改变有关支气管炎、肺炎或哮喘早期咳泡沫痰铁锈色痰肺炎球菌性肺炎粉红色泡沫痰急性肺水肿支气管扩张、肺脓肿咳大量脓性痰，如伴有厌 氧菌感染 ， 则有恶臭味。 痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客 观指标。3.用药护理 （1）遵医嘱给予抗生素（痰培养+药敏试验）如：溶血性链球菌、肺炎链球菌感染可选择青霉素、氨 苄西林等。 （2）镇咳药：复方甘草合剂、氯化铵。痰液粘稠不 易咳出时，用生理盐水或低渗盐水加入药物雾化吸 入，稀释痰液、湿润呼吸道，有利于排痰。剧烈干 咳时可选用喷托维林、可待因。 4. 对症护理：（1）指

5、导病人深呼 吸有效咳嗽：适用 于神志清醒能配合 的病人。每24h 进行数次随意的深 呼吸，吸气后屏气 片刻，然后连续咳 嗽数次，使痰到咽 部附近，再用力咳 嗽将痰排出。（2）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病 体弱、排痰困难的病人。拍背方法是病人取 侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状 ，以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向 上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人 咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避 开脊柱。或指导病人双侧前臂屈曲，两手掌 置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸 壁使气管分泌物松脱，易于痰液排出。为卧床病人拍背：（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出 者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能 使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，在 雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若 加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素 类效果更佳。 超声雾化吸入：（4）体位引流：适用于痰液较多的病人，如支 气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用， 使肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病 变部位或痰液潴留部位在上，引流支气管开 口向下，引流时间每次1530min，每日2 3次，宜在早上起

6、床后或睡前进行，不宜在饭 后。大咯血者和严重心血管疾病禁忌。体位引流:（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳 出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气 管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作 中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不 超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高 血氧含量。机械吸痰：5. 心理护理与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情 绪，使其身心舒适。二、肺源性呼吸困难指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气不 足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律、深 浅度的异常。 按病因分类：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病人呼吸困难时的表现：吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气 时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷 称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、 喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费 力、吸气时间延长。 呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管 哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄 。病人出现呼吸费力、呼气时间延长等症状。 混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积 液、气胸等引起肺换气面积

7、减少和通气障碍，表现 吸气和呼气均费力。【护理评估】1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持 续时间、伴随症状。 2.护理体检：密切观察胸部体征；评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关 系可分为、度。度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促；度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气 促；度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难；度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息 ；度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。【护理评估】3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以 判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部 X线检查以判断病情。4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反 应及家属对其的关心和支持情况。【护理诊断】 【护理目标】l1.气体交换受损 与肺 部感染所致的有效呼吸 面积减少、支气管痉挛 、气道狭窄、肺气肿有 关。l2.活动无耐力 与缺 氧、二氧化碳潴留、胸 闷、气促有关。l3.睡眠形态紊乱 与呼 吸困难影响病人睡眠有 关。1.保持呼吸道通畅，呼吸 困难减轻。2.纠正缺氧、二氧化碳潴 留或症状减轻，活动耐 力逐渐增加。3.主

8、诉能够得到充足的睡 眠。【护理措施】1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。 （2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注 意补充水分。 2.病情观察 密切观察生命体征，24h监测一次并详细记录；注 意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。 3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢 性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治 疗。 4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。 5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。三、咯血指喉部以下呼吸道或 肺组织出血经口腔咯出 。常见病因：肺结核、肺癌、支扩、风心病、急性肺水肿。 根据咯血量的多少可分为：痰中带血。 小量咯血，一次出血量 100ml 中等量咯血，一次出血 量在100300ml 大量咯血，一次出血量 300ml或 24h 600ml。咯血与呕血的鉴别鉴别项鉴别项 目 咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张 、肺 癌、心脏病等消化性溃疡 、肝硬化、急性胃 粘膜病变等 出血前症状 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红 血内混

9、有物泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有，可呈柏油样便持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 【护理评估】1. 健康史： 注意询问病人以往的健康状况，咯 血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度 。 2. 护理体检： 观察病人的神志和面色。若大咯 血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰 暗提示窒息先兆。 3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸 部X线等判断原发病。【护理诊断】 【护理目标】1.有窒息的危险 与咯血 不畅阻塞气道、喉头痉 挛有关。2.恐惧、绝望 与大咯 血有关。1.咯血停止，无窒息发生 。2.病人情绪稳定，呼吸平 稳。【护理措施】1.生活护理 （1）休息：减少翻动，帮助患者患侧卧位。 （2）大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流 食，保持大便通畅。2.病情观察 注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢 救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。3.用药护理 用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅 。 遵医嘱迅速采取有效止血措施：首选垂体后叶素5 10u加入50葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 50u加入5葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用 药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。【护理措施】镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮 510mg肌内注射，10水合氯醛10 15ml保留灌 肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。 大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年 老体弱、肾功能不全者慎用。 4.对症护理 若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍 背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可 作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。5. 心理护理床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。四、胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的 胸部疼痛。主要由胸部病变所

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