围手术期护理-术前评估及准备的要点

1、围手术期护理 围手术期概念围手术期（Perioperative period)从病人 决定接受手术治疗开始到病人术后痊愈 出院的整个时期，分为手术前、中、后 期三个阶段。内 容一、术前护理 二、术后护理 三、术后并发症的防治和护理一、术前护理目的：在全面评估的基础上，做好必需的术前 准备，纠正病人存在的生理、心理问题 ，提高病人对手术的耐受力，使手术的 风险降至最低。方法：护理评估护理诊断护理措施护理 评价1.术前护理评估健康史身心状况身心状况生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况各系统状况心理社会状况心理状况家庭社会状况各系统状况和高危因素心血管系统-高血压、冠心病、心肌梗死呼吸系统-肺部疾患、吸烟史、肺功能泌尿系统-尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺血液系统-贫血、出血、凝血功能神经系统-颅内压增高、意识情况消化系统-肝脏及胃肠道情况内分泌系统-血糖其它-水、电解质、酸碱平衡紊乱心血管系统的术前评估围术期心肌梗死的发生率为1，因心 血管疾病导致的病死率为0.3。l危险高峰通常在围术期72小时内, 大多 数心肌梗死病人被检测是在24小时内。我们如何能预测围手术期心脏危险?1.Gol

2、dman:在非心脏手术中心脏多因素风险指数， 19772.Detsky:患者接受非心脏手术预测心脏并发症,1986, 修改了Goldman并具体化.3.Lees 心脏风险指数, 1999: 修改Goldman 并认为 最全面4.ASA 分级, 1974: 较常用5.ACC/AHA 指南, 1996, 2002, 2007, 2009Goldman心脏风险指数（Goldmans index of cardiac risk）是由 Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手 术期心脏并发症发生风险，包括9项指标： 1、收缩期第二心音奔马律或高静脉压：11分 2、近6个月内的心肌梗死：10分 3、心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩：7分 4、非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩：7分 5、年龄70岁：5分 6、急诊手术：4分 7、胸腔、腹腔或主动脉手术：3分 8、显著的主动脉狭窄：3分 9、健康情况差：3分评分为0-5分，上述危险性55PaO2 (mmHg ) 6070 5060 70 5070 25次/min FEV1 45mmHg腹部手术高危病人的肺功能

3、状态肺功能 高危病人心肺储备 登楼试验 一次45mmHg腹部手术术后可能需延长支持呼吸时 间或难以脱离呼吸机FEV1% 正常3倍以上，或AST/ALT1， 有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不 宜手术。显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确。肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，围术期在护肝治疗下，可行急症，择期手术。术前肾功能评估 目前临床广泛应用的肌酐目前临床广泛应用的肌酐 ( (SCrSCr) )检测方法虽简便易检测方法虽简便易 行，行， 但但 SCrSCr 易受易受年龄年龄 、性别、性别 、种族、种族 、肌肉量、肌肉量 、 饮食中肉类摄入量饮食中肉类摄入量等的影响。另外，由于肾脏强大等的影响。另外，由于肾脏强大 的代偿能力，在肾脏早期或轻度损害时，血的代偿能力，在肾脏早期或轻度损害时，血SCrSCr可可 以表现为正常。以表现为正常。 实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经存在实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经存在 储备功能减退的现象，

4、并非少见。储备功能减退的现象，并非少见。1. 1.病人无明显肥胖，病人无明显肥胖， 血血SCrSCr超过超过100100 mol/L mol/L ，提，提 示可能存在储备功能不足示可能存在储备功能不足 进一步检查：进一步检查：2424小时内生肌酐清除率小时内生肌酐清除率1.1.更敏感检查：肾图更敏感检查：肾图2.2.肾脏负荷试验：不常规推荐肾脏负荷试验：不常规推荐肾功能损害程度分级肾功能损害程度分级正常组正常组 轻度损害轻度损害 中度损害中度损害 重度损害重度损害 2424小时内生小时内生 肌酐清除率肌酐清除率 （ml/minml/min） 80-100 51-80 21-50 2080-100 51-80 21-50 20血尿素氮血尿素氮 （mmolmmol/L/L） 1.79-7.14 7.5-14.28 14.6-25 25.35-35.71.79-7.14 7.5-14.28 14.6-25 25.35-35.7 轻度轻度肾功能不全：肾功能不全：无需特殊治疗无需特殊治疗。 中度中度肾功能不全：肾功能不全：术前要补液，防止血术前要补液，防止血 容量不足，并避免使用肾毒性药物。容量

5、不足，并避免使用肾毒性药物。 重度重度肾功能不全：肾功能不全：则应结合中心静脉压则应结合中心静脉压 和尿量行控制性输液。和尿量行控制性输液。其他系统评估血液系统： 贫血-HB:70g/L. 低蛋白-30g/L. 内分泌系统：血糖-5.611.2mmol/L。评估结果评估结果：病人对手术的耐受：病人对手术的耐受 力力耐受不良耐受不良全身情况好、无重要内脏全身情况好、无重要内脏 器官功能损害、全身影响器官功能损害、全身影响 小、手术安全性较大小、手术安全性较大全身情况不良、重要内脏全身情况不良、重要内脏 器官功能损害较严重、全器官功能损害较严重、全 身影响程度广泛、手术安身影响程度广泛、手术安 全性小全性小耐受良好361、皮肤准备皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的重点是清洁手术区域皮肤。 备皮时间是手术前1天？还是手术当天？美国围手术期注册护士协会（Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）对备皮给 出了以下操作性建议：1. 备皮需在手术当天进行，而且备皮过程的执行应在 手术室之外；2. 只应对妨碍手术进行的毛发部位

6、进行备皮；3. 应使用备皮器进行备皮，备皮器可以是一次性使用 的电动/电池备皮器，也可以是重复使用的备皮器， 前提是备皮器的可重复使用的备皮器头应消毒后才可 以在下一位病人身上使用。实用护理杂志术前不同时间备皮对切 口感染有无差异的临床观察被引用47 次。结论：术前2h 内备皮者切口感染率远 低于术前1天 备皮者。.颈部手术自下唇至两乳头连线， 两侧至斜方肌前缘腹部手术上腹部：自乳头平线 至耻骨联合，两侧到 腋后线。下腹部：剑突至大腿 上1/3的前、内侧，外 阴。两侧至腋后线.腹股沟和阴囊部手术自脐平至大腿上1/3前 内侧，两侧到髂嵴， 包括外阴部会阴部及肛门手术上自髂前上棘，下 到大腿上1/3，包括 会阴及臀部。412、胃肠道准备 （1） 饮食：胃肠道手术前病人术前1-3日开 始进流质饮食；从手术前8-12小时禁食，4小时 禁饮。（2）置胃管或洗胃：胃肠道手术病人术前 常规放置胃管。幽门梗阻病人术前3日每晚以生 理盐水洗胃，排空胃内潴留物，减轻胃粘膜充 血水肿。42（3）灌肠：术前晚常规用0.1%-0.2%肥皂水 灌肠一次。直肠、结肠手术病人术前须口服肠道 抑菌药，以减少术后感染，术

7、前3天开始服缓泻 剂，每晚用0.1%-0.2%肥皂水灌肠一次，术前晚 清洁灌肠，并观察灌肠效果，应灌洗至流出液中 无粪便为止。 433、呼吸道准备术前合并肺部感染者予积极抗感染处理，待炎症 控制再行手术治疗；合并肺功能通气障碍患者， 行吹气球训练，锻炼肺功能；术前指导患者进行 咳嗽、咳痰训练及呼吸锻炼，痰多患者予氨溴索 化痰处理；术前两周禁烟。 关于术前戒烟关于术前戒烟既往既往：越早越好，：越早越好，至少应禁烟至少应禁烟2 2周。周。现在现在: : 只有戒烟只有戒烟6-86-8周周以上，术后呼吸系以上，术后呼吸系 统并发症才显著降低。统并发症才显著降低。4、心血管系统准备高血压患者血压控制在160/100mmHg以下； 严重心律失常病人，用药物治疗尽可能使心 率恢复正常方能手术。急性心肌梗死病人6个 月内不实行择期手术，6个月以上，只要没有 心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心 力衰竭病人，心力衰竭控制3-4周后，再施行 手术。 5、内分泌系统准备 术前口服降糖药病人，应予术前口服降糖药病人，应予术前术前1 1天天改改 用正规胰岛素控制血糖；用正规胰岛素控制血糖； 对使用中长效胰岛素

8、病人，最好与术前对使用中长效胰岛素病人，最好与术前 1 13 3天改用天改用正规胰岛素正规胰岛素，以免术中发生，以免术中发生 低血糖。低血糖。6、血液系统准备术前7天停用阿司匹林；术前10天停用抗血小板药物；血小板5x109 /L，建议输血小板；大手术血小板 7.5x109 /L。7、饮食和休息 8、适应性训练 9、术晨护理手术日晨的护理：1、测T、P、R 、BP2、按手术需要置胃管，导尿管。3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表 、首饰等。4、遵医嘱术前用药。5、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特 殊用药随病人一同带入手术室。501、纠正营养不良状态 鼓励多摄取碳水化合物、蛋白 质和维生素丰富的饮食，不能经口进食者，给予鼻饲或 静脉营养支持，以改善病人的营养状况。贫血病人可通 过少量多次输血，纠正低蛋白血症。2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 脱水病 人遵医嘱由静脉途径补充液体，记录24小时出入液量， 测体重；纠正低钾、低镁、低钙及酸中毒。3、调整血糖 血糖控制在5.611.2mmol/L 。 二、 术后护理目标：尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减轻术后不适，促进伤口愈合，促进术

9、后早期活动， 预防术后并发症。1、生命体征的观察 T、P、R、BP 防止舌后坠 鼓励排痰和深呼吸 警惕肺部感染 有腹带者，包扎松紧适宜2、体位 全身麻醉尚未清醒的病人应平卧位，头转 向一侧。蛛网膜下腔阻滞的病人亦应去枕平卧位6 8小时，防止脑积液外漏引起头痛。其他根据专科需要采取相应的卧位:颅脑手术:头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术:仰卧或俯卧位3、切口护理 观察切口敷料情况严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干 燥切口有感染征象时局部热敷理疗昏迷、躁动病人和小儿给予约束抗生素的使用改善病人营养状况及时处理易致腹内压增高因素 3、切口护理手术切口分类:清洁 可能污染 污染手术切口愈合分类:甲级 乙级 丙级手术切口拆线:头面部:4-5日；下腹部、会阴部：67日胸背部、上腹部、臂部：79日；四肢：10 12日（近关节处延长12天）减张缝合：14天4、饮食护理非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病 人的反应而定腹部手术：尤其是肠道手术2448小时禁食34天肠鸣音恢复后少量流质56天半流质饮食79天恢复普通软食1012天开始进普食5、引流管的护理熟知引流管的作用和通向，切勿接错；妥当固定，以免脱落或滑入体腔内；观察、记录引流液的颜色、性状及量；保

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