病历书写基本规范(2010版)

1、病历书写基本规范病历书写基本规范 (2010(2010版）版）重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu病历书写的原则：病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范uu病历书写墨水的要求：病历书写墨水的要求：1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁使用纯蓝墨水 ；2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu病历书写文字要求：病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 uu病历书写中术语要求：病历书写中术语要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。 uu病历修改的要求：病历修改的要求： 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu病历书写内容、审阅、修改及签名：病历书写内容、审阅、修改及签名：

2、1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名 。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修 改日期。3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu日期和时间的书写要求：日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：如：2010-03-092010-03-09，1414：2525病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu签署知情同意书的要求：签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有 创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人未

3、满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人uu未成年人的法定代理人依次为：未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属uu精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求uu关于保护性医疗的处理：关于保护性医疗的处理：因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有 关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患 者的法定代理人或者关系人签署同意书。入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容uu入院记录的书写形式可分为：入院记录的书写形式可分为：1）入院记录2）再次或多次入院记录3）24小时内入出院记录4）24小时内入院死亡记录入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容uu入院记录的书写内容：入院记录的书写内容：示例示例1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名入院记录入院记录书写形

4、式及内容书写形式及内容uu再次或多次入院记录书写要点：再次或多次入院记录书写要点：示例示例患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史书写内容：同入院记录入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容uu2424小时内入出院记录书写内容：小时内入出院记录书写内容：示例示例 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名入院记录入院记录书写形式及内容书写形式及内容uu2424小时内入院死亡记录书写内容：小时内入院死亡记录书写内容：示例示例 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名uu 一般项目一般项目：内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民 族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信 息现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性入院记录入院记录书写注意事项书写注意

5、事项uu 主主 诉：诉：示例示例主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字要体现出症状+部位+时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。 如“高压血3年，”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则 可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉 ，如“检查发现胆囊结石10天”。能导出第一诊断入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 现病史现病史：起病情况：起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因主要症状特点及其发展变化情况：主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间 、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述伴随症状：伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院 或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。发病以来一般情况：发病以来一般情况

6、：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 既往史：既往史： 既往一般健康状况：既往一般健康状况： 疾病史：疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其 与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史：传染病史： 预防接种史：预防接种史： 手术外伤史：手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结 果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 输血史：输血史：（增加项目） 食物或药物过敏史：食物或药物过敏史： 既往史中注意既往史中注意“否认否认”和和“无无”的用法的用法入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 个人史：个人史：出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区 ）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天） 摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。 尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记

7、录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒 精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 婚育史：婚育史：是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若 配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等 。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早 产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施， 配偶健康情况等内容。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 月经生育史：月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日 期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带 情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经期天数 初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：间隔时间3-4 3-4 13 - 48岁 或 13 - 2008-7-1630-42 30-42入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 家族史：家族史：家族中有无同类病人直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 体格检查

8、：体格检查：按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述uu 专科情况：专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 辅助检查：辅助检查：与本次疾病相关的主要检查及结果写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检 查的可说明。入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu 初步诊断：初步诊断：诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”uu 医生签名：医生签名：手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质入院记录入院记录书写注意事项书写注意事项uu1 1）首次病程记录）首次病程记录uu2 2）日常病程记录）日常病程记录uu3 3）上级医师查房记录）上级医师查房记录uu4 4）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录uu5 5）交（接）班记录）交（接）班记录uu6 6）转科记录）转科

9、记录uu7 7）阶段小结）阶段小结uu8 8）抢救记录）抢救记录uu9 9）有创诊疗操作记录）有创诊疗操作记录uu1010）会诊记录）会诊记录uu1111）术前小结）术前小结uu1212）术前讨论记录）术前讨论记录病程记录病程记录书写内容书写内容uu1313）麻醉术前访视记录）麻醉术前访视记录uu1414）麻醉记录）麻醉记录uu1515）手术记录）手术记录uu1616）手术安全核查记录）手术安全核查记录uu1717）手术清点记录）手术清点记录uu1818）术后首次病程记录）术后首次病程记录uu1919）麻醉术后访视记录）麻醉术后访视记录uu2020）出院记录）出院记录uu2121）死亡记录）死亡记录uu2222）死亡病例讨论记录）死亡病例讨论记录uu2323）病重（危重）患者护理记录）病重（危重）患者护理记录uu 首次病程记录首次病程记录 示例示例由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出 对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对 治疗中的难点问题进行分析讨论诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查 计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项uu 日常病程记录日常病程记录基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有 经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少 2天1次；病情稳定至少3天1次病程记录病程记录书写注意事项书写注意事项uu 日常病程记

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