消化性溃疡课件

1、消化性溃疡1概述消化性溃疡（peptic ulcer) 慢性溃疡胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） .因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作 用有关而得名.溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 .2流行病学常见病，呈世界性分布，约10的人口患过 此病. 据胃镜检查发现： 发病率 我国南方 北方，城市 农村. 临床上 DU：GU3：1 男性多见. DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十 年. 秋冬和冬春之交远比夏季常见.3病因和发病机制 侵袭因素 防御-修复因素 GU主要是防御、修复因素， DU主要是侵袭因素 失去 平衡41、幽门螺杆菌（HP）感染：主要病因.Why？ （1）消化性溃疡患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复 发率（3）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之 间的平衡a. Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制（ 详见慢性胃炎一节）b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增 加了侵袭因素.a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和 溃疡形成.5 2、胃酸和胃蛋白酶 主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶

2、胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH2.5cm的巨大溃疡。 典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构 成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。12临床表现（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿 孔等并发症作为首发症状。上腹痛上腹痛为主要症状（1）典型特点：慢性：反复发作，长达几年或十几年。周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短 不一，几周几月或几年。季节性：多在秋冬和冬春之交发病，可因 精神情绪不良或服NSAID诱发。节律性：GU，餐后痛；DU，饥饿痛、午 夜痛13（2）疼痛性质和部位：内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不 适感。部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU 见于中上腹或偏右。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不 能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突 然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性 穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性 的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳 气、反酸。多见于GU病例。14（二）体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限 的压痛点，缓解时无明显体征。15（三）特殊类型的消化性溃疡 （1） 幽门管溃疡：发生于幽

3、门孔2cm以内的 GU，胃酸增多，常缺乏典型溃疡的周期性和 节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反 应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血 等并发症也较多。内科治疗效果差。16（2）球后溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃 疡，距幽门3cm以远的溃疡。多发生于十二指 肠乳头的近端。X线和胃镜检查易漏诊。症状 同DU，夜间痛、背部放射痛更多见,药物疗效 差，易出血，内科治疗效果差。（3）无症状性溃疡：无痛性溃疡，多数为GU， 以老年人为多见。17实验室及辅助检查（一）Hp检测（1)侵入性检测：须作胃镜检查和胃粘膜活检 ，可同时确定存在的胃十二指肠疾病。a、快速尿素酶试验：5分钟看结果，尿素酶 分解尿素为CO2和NH3PH值升高酚红 试剂由浅黄色变为粉红色。首选。b、组织学检查：可直接观察Hp。c、粘膜涂片染色镜检：吉氏染色（Giemsa) 或特殊染色（Warthin-Starry)，麻烦，少用。d、Hp培养和PCR检测：技术要求和费用较 高，主要用于科研。18（2）非侵入性检测：仅提供有无HP感染 的信息。a、13C或14C尿素呼气试验：如胃 粘膜上有HP，则口服标记的尿素会被尿 素酶水解成

4、13CO2或14CO2，从肺排出.敏 感性和特异性均较高。可作为根除治疗 后复查的首选方法。14C更安全，但费用 更贵。b、血清Hp抗体（IgG）测定：不宜 作为治疗后HP是否根除的证实试验19（二）胃液分析许多DU/GU患者的胃酸分泌量正常或低于正常。 因此价值不大。目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断，如果平均基础酸排量（BAO）15mmol/h五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量（MAO）60mmol/hBAO/MAO比值60%提示有促胃液素瘤之可能。（三）血清促胃液素测定不作常规.如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定. 血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤 时2者均同时升高。20（四）X线钡餐检查气钡双重对比造影能更好地显示粘膜象。 溃疡的X线征象有直接和间接2种： 直接征象：龛影，对溃疡诊断有确诊价值。 间接征象：包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等， 间接征象仅提示有溃疡。禁忌症：活动性上消化道出血。21胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突 出，龛影外形尚光滑。 22（五）胃镜检查和粘膜活检胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还 可在直视下取活检

5、作病理检查和Hp检测。对消化性 溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线 钡餐检查。缺点：易漏诊球后溃疡等内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，偶也呈线状 ，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围 粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、 瘢痕期 （S）三个病期. 23（六）粪便隐血检查一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示 溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治 疗后多在1-2周后转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。24诊断与鉴别诊断 诊断：主要临床表现确诊依靠 X线钡餐检查和（或） 内镜检查 本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需 与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。 此外，亦需与有胃、十二指肠溃疡的促胃 液素瘤鉴别。25（一）功能性消化不良（非溃疡性消化不良）： 常见，多见于年轻妇女.表现为餐后上腹饱胀、 嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷 似消化性溃疡。鉴别有赖于X线和胃镜检查。（二）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有 关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热 、黄疸的典型病例不难鉴别。不典型者需借助 B型超声检查或内镜下逆行

6、胆道造影检查 (ERCP)26（三）胃癌：必须依赖钡餐检查，胃镜和粘膜 活检。27（四）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征） 胰腺非细胞瘤促胃液素胃粘膜皱襞肥大、 胃酸不典型部位损伤、易出血穿孔、内科治 疗疗效差、伴腹泻鉴别诊断1、内镜2、胃液分析BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%28八、并发症 近十年来，有效治疗消化性溃疡药物的不 断问世和抗Hp治疗的普遍开展，并发症已 经大为减少.29（一）出血： 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。 DU出血多于GU，约有10-25的患者以上消 化道出血为首要表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关 毛细血管渗血，出血量小；动脉出血急而多； 轻者表现为黑粪，重者出现呕血。30一般出血50-100ml即可出现黑粪。 超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、 出汗、血压下降和心率加快。 在半小时内超过1500 ml时会发生休克。一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃 镜检查并作止血处理。必要时急诊手术。31（二）穿孔： a、溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），为 急性穿孔。约1-5的GU和DU可发生

7、。GU 多发生于小弯，DU多发生于前壁。主要表现：突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现 于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有 压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失， 部分出现休克状态。约10在穿孔时伴发出血。32b、溃疡穿孔至并受阻于邻近实质性器官 如肝、脾、胰等（穿透性溃疡），为慢 性穿孔，与邻近器官相粘连。多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续。最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至 背部，血清淀粉酶显著升高。33C、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。少见。 GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆 总管。 腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影 ，是诊断穿孔的重要依据。 但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。34（三）幽门梗阻：约2-4的病例，主要由DU 或幽门管溃疡引起。 功能性梗阻或内科梗阻：炎症水肿或痉挛 器质性梗阻或外科梗阻：瘢痕持续性收缩幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛 于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。 呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和 低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减 轻。 如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液 量200ml，应考虑本症，进一

8、步作X线或胃镜 检查。35（四）癌变少数GU可发生癌变，癌变率 2.5cm 不规整 胃轮廓内 僵硬、结节 状 有中断、融合良、恶性溃疡鉴别要点：八点38良性 恶性内镜 溃疡形 状底部边缘苔周围粘膜粘膜皱襞圆形或椭圆形平光整白色或灰白色苔 柔软向溃疡集中不规则凹凸不平结节状 污浊苔 僵硬、结节状 结节糜烂、易 出血 OB试验暂时（）持续（）病理 癌细胞 无 有39治疗 治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合 溃疡、防止复发和避免并发症40（一）一般措施：规律生活、劳逸结合， 避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者 应予开导，必要时饮给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、 过咸及浓茶、咖啡。牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所 含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多 饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有 关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能 停服。41（二）药物治疗1、根除Hp治疗：对于Hp相关性溃疡， 不论溃疡初发或复发，不论活动或静止， 不论有无并发症，均应抗Hp。注意事项：a.严格指征：Hp（）的PUb.检查需阳性c.联合疗法2周d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治

9、者，最好根据药敏选用 抗生素。42三联疗法（疗程7-14天）根除 率90PPI或胶体铋剂抗生素奥美拉唑（洛赛克）40mg/d克拉霉素500- 1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d阿莫西林1000- 2000mg/d 枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸 铋）480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种，每天分2次服选择两种，每天 分2次服43 Hp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃 唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。 初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法 奥美拉唑（洛赛克）。 根除Hp治疗结束后是否需要继续抗溃疡 ？若症状未缓解，近期有出血，则继续用 抑制胃酸分泌的药治疗2周。 根除治疗后4周以上进行复查，试验首选呼 气试验。442、抑制胃酸分泌药治疗a.H2 受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合壁细胞膜上的H2受体，从而抑制胃酸分泌。第一代：西米替丁（甲氰咪胍） 400mg bid 长期使用可出现男性乳房发育、阳萎。第二代：雷尼替丁 （呋喃硝胺）150mg bid.作用时间长，不良反应少。第三代：法莫替丁20mg bid.用量更少，不良反应轻微。45b.质子泵抑制剂（PPI）：作用于壁细胞 胃酸分泌终末步骤中的关键酶H离子K离子-ATP酶，使其不可逆地失去 活性，导致壁细胞内的H+不能转移到胃 腔中而抑制胃酸分泌。因此PPI抑制胃酸 分泌作用比H2RA更强，且作用持久。 目前有四种PPI已用于临床，根除治疗时剂 量加倍，分别为奥美拉唑20mg bid、兰 索拉唑30mg bid、潘托拉唑40mg bid、 拉贝拉唑10mg bid。46（三）保护胃粘膜药物硫糖铝：不良反应少，便秘是主要不良反应。枸橼酸铋钾（CBS）：保护胃粘膜，抗Hp。短期服用者除舌苔发黑外，少见不良反应。为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。前列腺素类药物：抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。腹泻是其主要不良反应，因可引起子宫收缩，孕妇 忌服。米索前列醇（PGE

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