麻醉科脓毒性休克抢救

1、一例脓毒性休克病人在手术麻醉一例脓毒性休克病人在手术麻醉 期间的成功抢救期间的成功抢救麻醉科 郑传东 黄觉儒 陈勇麻醉科 郑传东 黄觉儒 陈勇uu脓毒症脓毒症是一种凶险的疾病，据流行病学是一种凶险的疾病，据流行病学 调查数据，脓毒症死亡率约调查数据，脓毒症死亡率约 16%16%，重度，重度 脓毒症死亡率约脓毒症死亡率约 20%20%，而，而脓毒性休克脓毒性休克 死亡率约死亡率约46%46%，四个或四个以上器官衰竭，四个或四个以上器官衰竭 死亡率达死亡率达 100%100%。uu脓毒性休克脓毒性休克如果抢救不及时，再加上如果抢救不及时，再加上 手术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰手术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰 竭竭背景资料背景资料病例资料病例资料vv男，男，3737岁，体重约岁，体重约60Kg60Kg，身高，身高160cm160cm左右左右vv术前诊断：术前诊断：弥漫性腹膜炎、脓毒性休克、双下肺炎、弥漫性腹膜炎、脓毒性休克、双下肺炎、肾功能衰竭、双侧胸腔积液肾功能衰竭、双侧胸腔积液vv拟行手术：拟行手术：剖腹探查术剖腹探查术病例资料病例资料vv重重度水肿（注水状）度水肿（注水状）、

2、药物镇静（、药物镇静（咪达唑仑咪达唑仑）vv呼吸：呼吸：机械通气，双下肺湿罗音，左侧较右侧弱机械通气，双下肺湿罗音，左侧较右侧弱vv循环：循环：心音弱，脉搏细数，去甲肾上腺素心音弱，脉搏细数，去甲肾上腺素（0.3ug/Kg.min0.3ug/Kg.min） ABPABP：90/45mmHg HR90/45mmHg HR：119bpm119bpmvv肾功：肾功：少尿少尿（230ml/15h230ml/15h），），CRRTCRRT210ml210mlvv实验室检查实验室检查WBC:23.59X10WBC:23.59X109 9/L N:95.6%/L N:95.6%ALB:16.8g/LALB:16.8g/L， Cr:304.9umol/L Bun:13.7mmol/L Cr:304.9umol/L Bun:13.7mmol/LPH:7.341 K+:3.1mmol/L LAC:7.1mmol/LPH:7.341 K+:3.1mmol/L LAC:7.1mmol/Lvv影像学检查影像学检查胸、腹腔积液胸、腹腔积液高腹压高腹压病情特点病情特点-MODS-MODS？vv脓毒性休克脓毒性休克v

3、v急性肺损伤急性肺损伤vv急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭vv全身周围组织水肿全身周围组织水肿vv脑水肿脑水肿? ?器官保护器官保护vv入手术室情况：入手术室情况：vvABP:80-90/50-60mmHgABP:80-90/50-60mmHg，CVP:30cmH2OCVP:30cmH2O，HR:125bpmHR:125bpm，SPO2SPO2：97%97%vv策略：策略：液体复苏：液体复苏：提高血管内胶体渗透压：胶体？提高血管内胶体渗透压：胶体？心脏功能支持心脏功能支持- -心肌保护：心肌保护：多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（3-8ug/kg.min3-8ug/kg.min）, ,磷酸肌酸，停去磷酸肌酸，停去甲肾上腺素甲肾上腺素呼吸功能支持呼吸功能支持- -肺保护：肺保护：小潮气量机械通气小潮气量机械通气+PEEP+PEEP（5cmH2O5cmH2O），），FiO2:100%FiO2:100%脑保护：脑保护：激素激素胃肠保护：胃肠保护：奥美拉唑奥美拉唑全身非特异性抗炎与器官保护：全身非特异性抗炎与器官保护：乌司他丁乌司他丁麻醉麻醉方案方案- -避免器官损害避免器官损害vv麻醉方式：麻醉方式：静脉

4、静脉- -吸入复合全身麻醉吸入复合全身麻醉vv麻醉用药：麻醉用药：最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害vv吸入麻醉药：吸入麻醉药：七氟烷（七氟烷（1%vol. 1%vol. ）vv静脉麻醉药：静脉麻醉药：丙泊酚（丙泊酚（3mg/Kg.h3mg/Kg.h）vv镇痛药：镇痛药：舒芬太尼（间断）舒芬太尼（间断）+ +瑞芬太尼（瑞芬太尼（小剂量小剂量持续）持续）vv肌松剂：肌松剂：顺阿曲库胺顺阿曲库胺呼吸管理呼吸管理vv呼吸处理：呼吸处理：气管插管深度调节：气管插管深度调节：24 20cm24 20cm吸痰吸痰调整呼吸设置参数调整呼吸设置参数vv气道压力变化气道压力变化PpeakPpeak（cmH2OcmH2O）：）：40 3540 35PplatPplat （cmH2OcmH2O）：）：35 3035 30循环管理v循环处理去甲肾上腺素多巴酚丁胺剂量0.3ug/kg/min3-8ug/kg/minABP90/50mmHg110/65mmHgCVP30cmH2O20cmH2O术中情况术中情况vv手术探查所见：多个器官严重水肿手术探查所见：多个器官严重

5、水肿皮下组织皮下组织明显水肿明显水肿肠壁肠壁明显水肿、明显水肿、肠腔肠腔明显积气明显积气胆囊胆囊水肿水肿阑尾阑尾充血水肿充血水肿膀胱空虚无尿液膀胱空虚无尿液vv术中监测术中监测PplatPplat ：28-30cmH2O28-30cmH2O，SPO2SPO2：95-100%95-100%ABP:100-110/60-65mmHgABP:100-110/60-65mmHg，CVP:20-30cmH2OCVP:20-30cmH2O，HR:112-HR:112- 125bpm125bpmHGBHGB：71g/L71g/L，KK+ +：2.7mmol/L2.7mmol/L，PaO2PaO2：95-112mmHg95-112mmHgvv策略策略改善氧合：改善氧合：红细胞悬液红细胞悬液4U4U补充凝血因子：补充凝血因子：新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆600ml600ml利尿：利尿：呋塞米呋塞米20mg20mg、40mg40mg依次依次IVIV液体治疗：液体治疗：晶体液和胶体液按一定比例给予晶体液和胶体液按一定比例给予术毕回术毕回ICUICU继续替代治疗：继续替代治疗：CRRTCRRT科学性治疗科学性治疗术后小结术后小结vv术后诊断术后诊断弥漫性腹膜炎、腹腔积液、慢性阑尾炎、多器官功能衰竭弥漫性腹膜炎、腹腔积液、慢性阑尾炎、多器官功能衰竭vv实施手术实施手术剖腹探查剖腹探查+ +阑尾切除术阑尾切除术+ +腹腔引流术腹腔引流术vv术中补液术中补液晶体液晶体液800ml800ml，胶体液，胶体液1000ml1000ml，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆600ml600mlvv术中尿量：术中尿量：无无vv入入NICUNICU：多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（3ug/Kg.min3ug/Kg.min）体 会v液体治疗v血管活性药物的使用v麻醉药物的选择v多器官功能的保护,预防MODSvv指南是死的，临床是活的！指南是死的，临床是活的！v度过手术乃至术后康复，平稳麻醉的支持至 关重要麻醉科处理麻醉科处理Thanks a lot!Thanks a lot!

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