等级医院评审院感专项
72页1、 等级医院评审 感染控制内容解析及经验交流医院院感办 基层医疗机构医院感染暴发病例l私人诊所医生采用所谓“祖传秘方”自配药液对病人进行 穴位注射导致多人出现注射部位感染,且经久不愈。l福建南平市一个体诊所36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆 菌感染。某口腔诊所数名病人,拔牙后出现局部感染。一起医院感染事件启示一级综合医院等级评审医院感染评审标准l通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理 水平,使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓 管理工作,使医院员工重视医院管理工作,患 者的利益也能更大限度的得到保障。PDCA检查内容要求l有相关的计划或制度的文档资料。l有措施:有实施时间、具体落实人。l有结果考核:达到的效果如何,有记录。l总结反馈:措施有效,持之以恒做下去; 未 解决的问题,给予反馈,更新方法措施,持续 改进。运用PDCA的管理法则进行评价A档:有计划、制度和规范,全部实施,检查 总结反馈,并持续改进;B档:有计划、制度和规范,有监管有结果;C档:有计划、制度和规范,并能有效实施;D档:有制度和规章,但未实施。PDCA管理方法有标准有记录有总结有反馈有改进名 称节条款第一章 医院功能与任
2、务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章 医院感染管理与持续改进21622第八章 药事管理和药物使用41226第九章 医技管理与持续改进21126合 计40165237表 1 第一章至第十章各章节节的条款分布条款分2节16条22款 组织管理基础措施重点部门重点环节 基层医疗机构医 院感染管理组织 建设和制度制定 ,人员要求和培 训。 医疗机构各个部 门在医院感染预防 与控制方面有一些 共性的原则和措施 需要遵守结合基层医疗机构 现状,对部分重点 部门的布局流程、 消毒灭菌、流程管 理,以及无菌操作 、手卫生等进行了 规范 结合基层医疗 机构的诊疗活动 ,对安全注射、 手术操作、超声 检查、医疗废物 等提出明确要求第七章 医院感染管理评评 审审 标标 准评评 价 要 点 医院感染管理组织组织 与医院感染预预防与控制工作符合医院感染管理办办法等规规章要求 ,并与医院功能和任务务及临临床工作相匹配。 .1 依据医院感染管 理办办法建立医 院感染管理组织组
3、织 ,负责负责 医院感染 管理工作。【C】 1.有医院感染管理组织组织 。至少每年召开两次工作会议议,有会议记录议记录 或 会议简报议简报 。 2.配备专备专 兼职职人员员,负责负责 医院感染管理工作。 3.科室有兼职职的医院感染管理质质量控制人员员。 4.有上述组织组织 和人员员的工作制度与职责职责 。 5.感染管理人员员具备备医院感染预预防与控制的专业专业 知识识与技能,并能够够承 担医院感染管理和业务业务 工作。 6.相关人员员知晓晓本部门门、本岗岗位职责职责 并履行。 【B】符合“C”,并 1.院科两级级医院感染组织组织 机构健全,人员员配置满满足临临床需求,由院长长 或业务业务 副院长长任主任。 2.有对对院科两级级医院感染管理组织组织 工作及制度落实实情况的监监督检查检查 , 定期召开专题专题 会议议,对对感染管理现现状进进行分析,对对存在问题问题 有反馈馈 及改进进措施。 【A】符合“B”,并 1.对对上级级主管检查检查 中发现发现 的问题问题 ,及时时整改,并调调整完善工作计计划 和内容。 2.无重大医院感染责责任事件。健全医疗机构医院感染管理体系实行主要负责人负责制。
4、明确责任人, 医疗机构规模再小,医院感染管理工作 要求不能降低。配备医院感染管理专(兼)职人员,承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导 工作。专兼职人员具备院感防控的专业知识与 技能组织管理需要掌握的知识点: 1、院感的三级组织是:院感委员会(院长任主任)-院感科-科室感控小组( 由科主任、护士长、感控医生、护士组成,科主任任组长 )。2、开展活动情况:每年召开2次院感委员会会议(上、下半年各一次) -研究院感有关的重大事项;召开4次感控小组会议(每季度1次)-通报质量检查 情况、反馈问题、落实整改。3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自 的职责.2 有相应应的规规章制 度,将医院感染 的预预防与控制贯贯 彻彻于所有医疗疗服 务务中。【C】 1.有根据相关法律法规规不断修订订和完善医院感染的预预防与控制制 度。 2.有针对针对 医院所有医疗疗活动动和工作流程而制定的具体措施,并落 实实。 3.医院感染管理相关人员员熟知相关制度、工作流程及所管辖辖部门门 院感特点。 4.有保障重点部门门落实实消毒与隔离制度(如产产房、手术术室、口腔 科、消毒供应应中心等)落实实措施,并执执行
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