PDCA--案例展示-功能科6

1、运用PDCA提高超声诊断报告的规范 性 降低缺陷报告数量组 员 袁 晗组长：刘攀峰组 员 舒 建 平组 员 杨 磊组 员 罗 池 宇组 员 韦 晓 幸组 员 刘 芹组 员 吴 峻 帆目录分析现状找出问题，找出影响主因素 ，制定措施，提出行动计划。实施行动计划评估结果（分析数据）标准化和进一步推广，并在下一个改 进机会重新使用PDCASTEP 1分析现状，发现问题n 通过近阶段的质控，我们对我科现阶段存在的问 题进行讨论，得出现阶段我们需改进的主要问题 提高超声诊断报告规范性，降低缺陷报告数 量。存在问题缺陷报告多 ，规范性不 高就诊候诊拥 堵分诊不合理得分632STEP 1分析现状，发现问题n 随即我们开展了从2015年一月至2016年二月超声 诊断报告的抽查（方法每位医生每月抽取10份报 告），对发现的缺陷报告进行统一分析。发现缺 陷报告主要为两大类：一类是患者基本信息错误 ，包括姓名、年龄、性别、住院号等；另一类： 报告内容缺陷，包含笔误（数据空项、数据小数 点错误、描述部位左右错误、单位错误）、使用 模板书写报告未删除或修改内容、文字表述不清 未达到检查目的等STEP 1分析现状

2、，发现问题缺陷报告缺陷报告STEP 1分析现状，发现问题缺陷报告缺陷报告STEP 2 确认问题表1 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数月份 患者基本信息错误份数 报 告 内 容 缺 陷 份 数 存在缺陷报告总数姓名 性别 年龄 住院号 笔误 使用模板未删除 文字表达不清 错误 错误 错误 错误 或修改内容 未达到检查目的一月 2 1 3 0 1 1 1 9 二月 0 0 2 0 2 2 0 6 三月 1 1 0 1 3 2 1 9 四月 0 0 2 0 1 0 0 3 五月 2 0 3 0 0 1 0 6六月 0 0 1 1 1 0 2 5 七月 3 0 0 0 1 1 0 5八月 0 0 0 0 1 0 0 1 九月 1 0 0 0 0 0 1 2十月 2 1 0 0 0 0 0 3十一月 1 0 1 0 0 0 0 2 十二月 0 0 0 0 1 0 0 1 一月 0 0 1 0 0 1 0 2（16）二月 0 0 0 0 2 0 0 2STEP 2 确认问题缺陷报告分布圆饼图STEP 2 确认问题超声诊断报告准确率折线图（2015年1月-2016年2月）STEP 3 Plan 头脑

3、风暴 时间：2016年3月20日 地点：功能科办公室 主持人：刘攀峰 记录人员：袁晗 参会人员：功能科全体医务人员 主题：针对超声诊断缺陷报告多，规范性不高的现 状开展头脑风暴 原则：禁止批评和评论，各抒己见根据头脑风暴我们做出了以下鱼骨头分析图人电脑 操作者记录人员彩超机专业执业水平参差不齐 核心制度落实不到位 操作不规范，检查不仔细工作量大，缺少时间检查工作态度不端正 缺乏责任心缺乏讨论、审核核心制度落实不到位确缺少审核流程缺乏与操作人员沟通STEP 4 Plan 鱼骨头分析法机 陈旧缺少维护系统系统不够完善，报告易掉缺少维护缺少纠错功能部分出现问题，仍在用落后，缺少维护环工作量大，缺乏限定候诊环境、次序差复查和多余检查未受到限制检查流程不规范法超声医疗规范及监管制度缺乏专业设置紊乱，工作人员职责划分不合理操作规范、专业术语使用、报告撰写 缺乏统一规划与管理缺乏与临床科室交流的常态机制劳动纪律监管不完善科室奖惩制度不完善超声诊断报告规范性不高STEP 5 Plan 造成问题的主要因素1.核心制度落实不到位 2.操作及专业术语使用不规范 3.审核制度不落实 4. 各项规章制度的缺乏

4、5.执业水平参差不齐主要原因1.设备缺少维护 2.工作量大，缺乏必要限定 3.候诊就诊次序差 4.缺乏与临床科室交流的常态机制次要原因STEP 5 Plan 制定措施（根据头脑风暴及鱼骨图）加强业务学习，制定学习计划并落实，定期 由高年资医师进行现场示教，规范各个部位 检查的操作手法，明确常见疾病的诊断要点一每周进行典型病例、疑难病例的讨论，共同提 高二建立疑难病例追踪记录三STEP 5 Plan 制定措施集中学制度、操作规范、报告书写规 范，不定期由主任抽考四制定机器维护保养机制，具体任务落实到每天 的上机操作者五定期进行专业考核六STEP 5 Plan 制定措施完善随访机制，加强与其他临床科室的沟通 和联系，及时获得病例反馈，发现问题并保 持持续改进七改善候诊环境，分流候诊病人，错开高峰拥堵八定期进行诊断报告的抽查，做好质控，确保诊 断报告的准确性九STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施目标：提高超声诊断报告的规范性WHY： 超声诊断报告作为具有法律效应的病历中的 一项重要内容，同样是解决医疗纠纷、处理医疗事 故、伤残鉴定和医疗保险的重要举证材料。一定程 度上反映医院超声医学科

5、的诊疗技能和水平，而且 为临床诊疗提高有效服务。所以超声诊断报告质量不高一方面会导致医 疗纠纷隐患增加，另一方面会影响临床诊断及治疗 ，总体导致医疗质量下降。STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施WHO WHERE WHAT&WHEN HOW彩超上机人员彩超诊室机器维护（每日清理， 每周维护） 2016.3-2016.5设备、机器得到基 本维护功能科全体医护人 员功能科办公室核心制度、操作规范、 报告书写规范的学习 2016年3月全科人员知会核心 制度，操作规范、 报告书写规范科室负责人功能科办公室制定科室各项规章制度 2016年3月制定各项制度，有 了文字材料功能科全体医护人 员功能科各项规章制度的实施 2016.3-2016.5严格按照各项规章 制度实施STEP 7 Do 按照5W1H来实施措施WHO WHERE WHAT&WHEN HOW功能科全体医师功能科办公室业务学习 2016.3-2016.5掌握每月业务学 习内容高年资医师及功能 科各级医师彩超室进行现场示教及疑难 病例讨论 2016.4-2016.5（每 周）规范了各级医师 的操作手法，规 范标准切面，掌 握每周疑难

6、病例 的诊断要点科室负责人功能科候诊区 域彩超叫号系统升级 2016.4改善了候诊次序科室负责人彩超室增加候诊椅，增设宣 传画册 2016年5月减少体检人员拥 堵STEP 7 Do 改进措施甘特图科室各项规章制度工作制度科室各项规章制度操作规范、审 核制度及流程随访制度科室各项规章制度查对制度审核流程图科室各项规章制度设备管理制度报告书写规范科室各项规章制度与临床科室信 息反馈制度医疗质量考评 奖惩制度每周高年资医师的示教演示规范各级医师操作手法及各个检查部位的标准切面科室的业务学习科室开展业务学习 及疑难病例讨论科室规章制度的学习科室各项规章制度 学习设备机器的日常维护设备机器的日常维护设备机器维护及保 养落实到每日上机 人员疑难病例讨论记录本重点病例随访记录叫号系统升级及增设候诊椅STEP 8 Check 检验结果表2 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数月份 患者基本信息错误份数 报 告 内 容 缺 陷 份 数 存在缺陷报告总数姓名 性别 年龄 住院号 笔误 使用模板未删除 文字表达不清 错误 错误 错误 错误 或修改内容 未达到检查目的三月 1 0 0 0 0 0 0 1四月 0 0 0 0 0 0 0 0五月 0 0 0 0 0 0 0 0STEP 8 Check 检验结果超声诊断报告准确率折线图（2016年3-5月）STEP 8 Check 检验结果改进前后对比图STEP 8 Check 有形结果1一：超声诊断报告规范性得到提高，缺陷报告数量减少二：建立完善了疑难病例讨论和随访记录

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