part7 糖尿病并发症(三)

1、糖尿病的慢性并发症Part 71. 糖尿病肾病变2. 视网膜病变和 失明3. 糖尿病神经病 变4. 下肢血管病变5. 糖尿病足1糖尿病各种并发症的危害2一、糖尿病肾病变 是导致肾功能衰竭的常见原因 微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险 因素 糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压 ，可防止或延缓糖尿病肾病的发展3肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋 白排泄率(UAE)正常（20g/min或 30mg/天）期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿 ，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小 时 期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿期肾衰竭期糖尿病肾病的诊断4鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖 尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型5糖尿病肾病的筛查确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值），如结果异 常应3个月内复

2、查血清肌酐浓度，并计算GFR6糖尿病肾病的治疗7糖尿病肾病的治疗8二、视网膜病变和失明病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准9正常视网膜眼底表现10轻度非增殖期11中度非增殖期12重度非增殖期13增殖期14糖尿病性黄斑水肿分级病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心15糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠

3、前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度： 每1-3个月糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议16随访主要观察指标17三. 糖尿病神经病变18诊断 糖尿病远端对称性多发性神经病变 糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符 以下4项检查中如果任1项异常 踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常) 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常 排除其他病因引起的神经病变19糖尿病远端对称性多发性神经病变 临床实用筛查和诊断流程20糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准21糖尿病神经病变的预防 一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常 定期进行筛查及病情评价 在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病 变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微 血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查 加强足部护理 足部护理的教育22糖尿病神经病变的治疗 对因治疗 积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定 神经修复：甲钴胺等 抗氧化应激：-硫辛酸等 改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列 素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗

4、剂和活血化瘀类中药等 改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制 其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等23糖尿病神经病变的治疗 对症治疗：按顺序治疗疼痛症状 甲钴胺和-硫辛酸 传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等） 新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等) 度洛西汀 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)24四、下肢血管病变 主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄 或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更 广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行25 低诊断率 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6% 33.9% 低治疗率（使用率） 抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝 酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%） 高致残率和死亡率 导致下肢缺血性溃疡和截肢 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心 脑血管病变者再次发作风险相当26周围动脉疾病筛查路径ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：t

5、oe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病27诊断28PAD的诊断29PAD的分级Fontaine 分期Rutherford 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度 间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失30PAD的治疗31治疗方法32五. 糖尿病足 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症 之一 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患 者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率33 发病因素 神经病变：感觉减退的末梢神经病变 血管病变：缺血加重足病变 感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌 的混合感染34糖尿病足的危险因素 病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的社会状态 经济条件差 不能享受医疗保险 赤足行走 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病

6、变35糖尿病足的危险因素 神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤 其是夜间的疼痛 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗红色36糖尿病足的危险因素37检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造 影检查糖尿病足的筛查3810g尼龙丝检查 不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位 大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果3910g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种 40128Hz音叉检查震动觉 患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴 性(有发生溃疡的风险) 如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查( 踝、胫骨粗隆)41定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效42糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治43糖尿病足溃疡的治疗44糖尿病足溃疡的治疗45

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