中医药治疗前列腺炎的思路与祛瘀法的应用

1、中医药治疗前列腺炎的思路与 祛瘀法的应用前前 列列 腺腺历史回顾1.J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 2.Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85 l l1850-19201850-1920 发现时代发现时代 建立概念和认识病因（建立概念和认识病因（1919世纪初）世纪初） 前列腺液检查（前列腺液检查（19061906） 治疗策略治疗策略l l1921-19551921-1955 启蒙时代启蒙时代 认识微生物学病因（认识微生物学病因（19201920s s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（肯定前列腺液白细胞的重要性（19201920s s） 前列腺按摩是主要治疗方法（前列腺按摩是主要治疗方法（19401940s s前）前） 应用抗生素（应用抗生素（19401940s s后）后）l l1956-

2、19671956-1967质疑时代质疑时代 发现无菌性前列腺炎（发现无菌性前列腺炎（19501950s s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养意义质疑前列腺液白细胞和细菌培养意义l l1968-1995 1968-1995 停滞时代停滞时代 研究相对停滞研究相对停滞1.J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 2.Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85 历史回顾 19961996年年- - 前列腺炎研究重新活跃前列腺炎研究重新活跃1.J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 2.Nickel JC.Prostatitis: lessons

3、 from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85 历史回顾 NIHNIH慢性前列腺炎研讨会（慢性前列腺炎研讨会（19951995） 前列腺炎的前列腺炎的NIHNIH定义和分类（定义和分类（19951995） 北美北美慢性前列腺炎临床研究组织慢性前列腺炎临床研究组织（19971997） NIHNIH国际前列腺炎协作组织（国际前列腺炎协作组织（19981998）治疗思路转变l从细菌感染大多无菌l从抗生素治疗综合治疗l从单一疾病综合症l从治愈疾病缓解、消除症状表1 NIH前列腺炎分类和定义 分类分类 名称名称 急性前列腺炎急性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎慢性盆痛综合征慢性盆痛综合征（CP/CPPS）a a 炎症性慢性盆痛综合征炎症性慢性盆痛综合征 b b 非炎症性慢性盆痛综合征非炎症性慢性盆痛综合征 无症状性前列腺炎无症状性前列腺炎 类型类型名称名称特征特征急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABPABP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身 症状，菌尿症状，

4、菌尿 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBPCBP）反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌 定位在前列腺定位在前列腺慢性前列腺炎慢性前列腺炎/ /慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征 （CPPSCPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排 尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明 显感染迹象显感染迹象 A A 炎症性炎症性CPPSCPPSEPS/VB3/EPS/VB3/精液中可见多量的精液中可见多量的 WBCWBC B B非炎症性非炎症性CPPSCPPSEPS/VB3/EPS/VB3/精液中精液中WBCWBC正常正常无症状前列腺炎（无症状前列腺炎（AIPAIP）活检活检/ /EPS/VB3/EPS/VB3/精液呈炎性精液呈炎性 表现，但无临床症状表现，但无临床症状各类前列腺炎的特征各类前列腺炎的特征治疗目标l改善或消除症状l提高生活质量l治愈疾病中医治疗l从“淋证”“精浊”、“白浊”等l从“溺道”“精道”、l从膀胱精室l从湿热血瘀、肾虚教材对CP的中医药论治l1、五版教材：主要为相火妄动、饮食不 节、湿热侵袭精室、精道气血瘀滞。主 要辨证分型有四型：

5、 l（1）热雍阻证：八正散、龙胆泻肝汤、大分清饮l（2）虚火动证：知柏地黄丸+萆薢分清饮l（3）肾阳不足：金锁固精丸+右归丸l（4）气血瘀滞：前列腺汤教材对CP的中医药论治l2、六版教材：急性多由饮食不节、外感 湿热之邪。慢性多由性欲念不遂、房劳 过度、不洁、阴不足相火妄动、肾阳虚 衰所致。辨证分型为四型：l（1）气滞血瘀：前列腺汤l（2）湿热蕴结：八正散、龙胆泻肝汤、大分清饮l（3）阴虚火旺：知柏地黄丸+萆薢分清饮l（4）肾阳虚损：金锁固精丸+右归丸教材对CP的中医药论治l3、新世纪教材（七版）：相火妄动、湿热壅 滞、气血瘀阻、肾阴、阳不足相关。三个基 本病理环节：肾虚（本）、湿热（标）、 瘀滞（变）。主要辨证分型有四型：l（1）湿热蕴结证：八正散、龙胆泻肝汤l（2）气滞血瘀证：前列腺汤l（3）阴虚火旺证：知柏地黄丸l（4）肾阳虚损证：济生肾气丸主要病机l湿热为患为共识。20年前中医药治疗CP文献约 75%从清热利湿出发，后逐渐减少，目前在30 左右l瘀血内阻为趋势趋势，腺管管腔狭窄、阻塞、纤维 化等变化，符合中医气滞血瘀、不通则痛的病 理机制。占50以上有瘀血为患l湿热瘀结为特征。

6、占70以上l肾虚为内在基础，占1020中西医病机治疗思考l湿热清利湿热下尿路症状感染 抗生素l气滞舒肝理气抑郁抗抑郁药l血瘀活血化瘀？万艾可、艾力 达、希爱力l肾虚补肾雄激素低下补充 雄激素中西医结合应用先西后中：急性前列腺炎或慢性前列腺炎 急性发作时，由于前列腺脂膜通透性的 改变，此时大都数抗生素均可较好的渗 透入前列腺组织，因此当应足量并疗程 足够的抗生素治疗等，中药可辅助使用 ，以增加对炎症的吸收，减少药物的耐 药和并发症，还可运用中药的通下剂保 持大便通畅。中西医结合应用中西并举：慢性细菌性前列腺炎临床并不 多见，西药治疗应针对病因，根据细菌 培养及药敏试验结果，合理选用抗生素 ，早期、足量、规范抗炎治疗，治愈率 近50%，但许多病人一旦停用抗生素后 易复发。因此，采用中医药配合治疗有 明显的优势，以扶正驱邪为治疗原则， 通过辨证论治，应用清热利湿、疏肝理 气、活血化瘀等治法，整体调节，可缩 短疗程，提高疗效，减少复发。中西医结合应用先中后西：CP/CPPS的病因病理认识不统 一，西药治疗缺乏有力的循证医学支持 ，主张综合治疗。但中医药对该病证的 治疗疗效肯定，不论是辨证论治，

7、还是 专病专方均取成效。中药治疗该病证的 优势在于对整体的调节，提高机体的抗 病能力，抑制病原微生物的繁殖，又无 耐药和菌群失调之虞，减少了再次复发 的可能。宏微观结合l前列腺炎病因复杂，临床中会遇到全身 症状与局部表现不一致、疗效与愿违的 情况，这时在宏观辨证的基础上，参考 近代药理学的有关研究，重视前列腺的 局部特点，有时会增加疗效，但不能违 背中医处方原则。l结合现代药理学的研究成果必须不违背 中药组方大原则的前题下进行，否则疗 效反减或副作用增加。宏微观结合l疼痛与局部平滑肌痉挛平滑肌痉挛有密切关系，选用白芍 、甘草以理气缓急止痛l黄柏、半边莲的现代药理发现二者所含小檗碱 有 受体阻滞剂受体阻滞剂作用，进一步缓解平滑肌痉挛 ，盆底肌肉松弛lEPS中白细胞数白细胞数大于10个HP，证属湿热下注 ，加萆解、扁蓄、瞿麦、车前子、败酱草、紫 花地丁、金银花、冬葵子、野菊花、连翘等l白细胞在正常范围内，卵磷脂体减少卵磷脂体减少，多为脾 虚肾亏，加健脾益肾药，如党参、女贞子、熟 地黄、山药、桑椹、黄精中医药治疗的作用机理l抑制各种病原体l针对不利的病理环境，即改善微循环，抗炎消 肿、抑制炎

8、性肉芽肿和纤维组织增生，促进腺 管引流通畅l调节植物神经功能l恢复前列腺组织的分泌功能l调整全身及局部的免疫力至正常中药作用机制l减少充血、瘀血，改善微循环作用：黄柏、知母、莪术、赤芍。l解痉止痛作用：当归、白芍、乌药、元胡、石菖蒲。la-受体阻滞作用：黄柏。l增强体液免疫作用：白芍、五味子、肉桂。l增强细胞免疫作用：白芍。l抗病毒作用：柴胡。l抗真菌作用：黄柏、莪术、白芷。l抗菌作用：肉桂、金银花。 祛瘀法在慢性前列腺炎治疗中 的应用瘀阻是慢性前列腺炎的基本病机1l中医解剖理论来看，前列腺应指古人所 称的“精室”，其分泌前列腺液，有如五 脏的藏精功能，同时前列腺又有排泄作 用，类似于六腑，故前列腺当归于奇恒 之腑，奇恒之腑易虚、易瘀，以通为顺 ，极易瘀阻。 瘀阻是慢性前列腺炎基本病机2 l前列腺位于下焦，湿热毒积一旦瘀结,聚 而难散,加上内外诱发因素,则易于反复发 作。久病入络，精室脉络瘀阻，败精瘀 浊与湿热之邪互结，贯穿于整个病变过 程。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机3 l从慢性前列腺炎病因来看,除少数病例有 感染性的因素以外,绝大多数发病是由不 良的生活方式所致。如常见的夫妻分居 、

9、忍精不泄、长期酗酒、嗜食辛辣、久 坐湿冷之处或长途骑车挤压、寒冷刺激 等。诸多因素均可致瘀。 瘀阻是慢性前列腺炎基本病机4 l慢性前列腺炎,常以较严重的会阴部、腰骶部等 处疼痛为主要症状，又常见前列腺的局部硬结 、肿大，慢性前列腺炎的病理表现是充血、肿 胀、腺管堵塞、炎性细胞浸润、炎性渗出物潴 留、纤维化，影响到精液又常出现精液不液化 。按中医理论，这些表现就是由瘀所致，符合 中医“不通则痛”、淤滞则肿、淤滞则凝等理论 。故患者常见少腹、睾丸、阴囊、耻骨、肛周 等处胀痛或刺痛。 瘀阻是慢性前列腺炎基本病机5 l慢性前列腺炎,常以较严重的会阴部、腰骶部等 处疼痛为主要症状，又常见前列腺的局部硬结 、肿大，慢性前列腺炎的病理表现是充血、肿 胀、腺管堵塞、炎性细胞浸润、炎性渗出物潴 留、纤维化，影响到精液又常出现精液不液化 。按中医理论，这些表现就是由瘀所致，符合 中医“不通则痛”、瘀滞则肿、瘀滞则凝等理论 。故患者常见少腹、睾丸、阴囊、耻骨、肛周 等处胀痛或刺痛。 瘀阻是慢性前列腺炎基本病机6 l从现代医学解剖来看，前列腺位于盆腔之深部 中央位置, 解剖位置特殊,前列腺导管呈直角或 斜行进入尿道, 前列腺的内部结构很象许多窦 道样盲管，只有一个出口，排出的动力很弱， 无论病原体、非病原体侵袭性因素、以及炎症 病理产物等极易阻塞出口存留，不利于前列腺 液引流,而利于尿道病原微生物、尿液进入腺体 ，易致前列腺液瘀积；从血管走行来看，进入 前列腺体的动脉多相对粗大，而静脉则相对细 小迂曲，前列腺的循环特点造成炎症时微循环 淤滞，既不利于吸收又不利于抗病，易致血瘀 。祛瘀治疗是慢性前列腺炎的根本 治法 l因为瘀阻

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