第五章-第8节-慢性肾衰竭

1、1第五章 泌尿系统疾病病人的护理第八节 慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)郑晶 中山大学护理学院2一、概念oo 慢性肾脏病慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKDchronic kidney disease, CKD） 1. 慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。2. 不明原因的GFR60ml/(min1.73m2) 超过 3个月。3oo 慢性肾衰竭（慢性肾衰）慢性肾衰竭（慢性肾衰）各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念4分期肾功能GFR (ml/(min1.73m2) )1肾损害，GFR 正常或稍高902肾损害，GFR 轻度降低60893GFR中度降低30594GFR重度降低15295肾衰竭15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）我国慢性肾衰竭分期分期肌酐酐清除率 （ml/min）血肌酐酐临临

2、床症状mol/Lmg/dl肾肾功能代偿偿期50801331771.52.0无症状肾肾功能失代偿偿期25501864422.15.0可有轻轻度贫贫血、乏 力和夜尿增多肾肾衰竭期10254517075.17.9贫贫血、消化道症状 明显显，夜尿增多， 可有轻轻度水、电电解 质质、酸碱平衡紊乱尿毒症期107078.0各种尿毒症症状： 明显贫显贫 血、恶恶心、 呕吐、水、电电解质质 、酸碱平衡紊乱、 神经经系统统症状6二、病因p 肾小球肾炎p 糖尿病肾病p 高血压肾小动脉硬化p 多囊肾p 梗阻性肾病7三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制o 肾小球高滤过学说o 矫枉失衡学说o 肾小管高代谢学说o 其他8肾小球高滤过学说肾脏疾病 持续破坏肾单位健存肾单位 代偿性肥大健存肾单位 血流动力学变化 (高滤过、高灌注、高压力)肾单位 进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期9矫枉失衡学说 肾衰竭GFR磷的滤过、排出 骨钙释放血钙继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷血磷 血磷钙磷乘积PTH10尿毒症症状的发生机制o 水、电解质和酸碱平衡失调o 尿毒症毒素在体内的蓄积o

3、 肾的内分泌功能障碍 三、发病机制11四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征12（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱o水潴留与脱水o高钠与低钠血症o高钾钾与低钾血症o低钙血症与高磷血症o高镁血症o代谢性酸中毒13（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍o 糖耐量减低 o 高甘油三酯血症 o 高胆固醇血症 o 蛋白质营养不良14（三）各系统症状体征1.消化系统表现2.心血管系统表现3.呼吸系统表现4.血液系统表现5.皮肤表现6.肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现8.内分泌失调9.感染151. 消化系统表现o 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻o 呼出气体中有尿味o 口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消 化道出血最常见和最早期表现162. 心血管系统表现o 高血压o 心力衰竭o 心包炎o 动脉粥样硬化173. 呼吸系统表现o 气促o 肺水肿o 尿毒症性胸膜炎、胸腔积液184. 血液系统表现o 贫血：肾性贫血n 正细胞正色素性贫血n 主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO） 生成减少导致o 出血倾向 195. 皮肤表现o 皮肤瘙痒（最常见症状之一）o 皮肤干燥、

4、脱屑o “尿毒症”面容206.肾性骨营养不良症o 纤维囊性骨炎o 骨软化症o 骨质疏松症o 骨硬化症 与活性维生素D3不足、继发性甲状腺 旁腺功能亢进等有关 217.神经肌肉系统表现o 中枢神经系统n 尿毒症脑病o 周围神经系统n 肢体麻木、疼痛，深反射消失 o 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩 228.内分泌失调o 性激素紊乱n 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄 体生成素水平升高n 女性：闭经、不孕n 男性：阳痿、不育o 甲状腺功能低下n 基础代谢率下降 239.感染o 原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 o 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一 24五、实验室及其他检查1. 血常规检查2. 尿液检查3. 肾功能检查4. 血生化检查5. 影像学检查25o Hb o RBC o WBC - /1. 血常规检查五、实验室及其他检查26o 尿比重1.018o 渗透压450mOsm/L- 等比重尿和等渗尿： 尿比重和渗透压 固定于1.010和300mOsm/Lo 蛋白尿o 白细胞尿o 血尿o 管型尿：颗粒管型、蜡样管型2. 尿液检查五、实验

5、室及其他检查273. 肾功能检查 n Scr、 BUN、Ccr、GFR4. 血生化检查 n ALB、钾、钠、钙、磷等电解质异常、 HCO3-5. 影像学检查n B超、X线平片、CT等示双肾缩小 五、实验室及其他检查28o 典型的症状和体征o Scr升高，GFR降低o 影像学检查示双肾缩小 六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病29七、治疗要点治疗原则：o 积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化及时诊断和治疗CRF的基础疾病及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗30CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI, 2002年 ）分期特征GFR (ml/(min1.73m2) )治疗计划1肾损害，GFR 正常或稍高90诊断和治疗；治疗合 并症；延缓疾病进展 ；减少心血管患病危 险因素2肾损害，GFR 轻度降低6089评估、减慢疾病进展3GFR中度降低3059评估、治疗并发症4GFR重度降低1529准备肾脏替代治疗5肾衰竭15（或透析）肾脏替代治疗31具体治疗1. 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰 竭的因素 2. 营养治疗3. 对症治疗4. 替代治疗5. 中医中药治疗1.

6、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素o 治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病n 如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎o 纠正某些可逆因素n 如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱 平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染 ；严重高血压；心力衰竭332.营养治疗o 饮食治疗优质低蛋白、低磷饮食o 必需氨基酸纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失 调，改善蛋白合成o -酮酸为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部 分尿素，转变为相应氨基酸343.对症治疗：高血压、肾小球内高压力o 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）o 利尿剂o 钙通道阻滞剂（CCB）o 受体阻滞剂 353. 对症治疗：贫血o 刺激红细胞生成制剂（ESA）n 重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）o 铁剂n 蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁o 叶酸血红蛋白靶目标值：110120g/L363. 对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调o 维持水钠平衡n 水肿：限盐限水、利尿剂、透析o 维持钾平衡o 纠正代谢性酸中毒n 口服或静滴碳酸氢钠、透析o 维持钙磷平衡n 限制磷的摄入 n 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D337

7、3. 对症治疗：感染o 结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素 383. 对症治疗：其他措施o 促进肠道清除尿毒症毒素n 口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇 o 皮肤瘙痒 n 外用炉甘石洗剂或乳化油剂 n 抗组胺药物 n 控制磷摄入 n 透析 o 高脂血症 n 他汀类、贝特类药物 394. 替代治疗o 透析疗法n 半透膜原理n 常用方法：腹膜透析、血液透析n 适应证o 肾移植405. 中医中药治疗o 冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展 41八、护理评估o 病史患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过及效果、家族史、心理社会状况o 身体评估生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜心肺、腹部o 实验室及其他检查血常规、尿液检查、肾功能、血生化影像学检查九、常用护理诊断/问题及护理措施o 营养失调：低于机体需要量o 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 o 有皮肤完整性受损的危险 o 活动无耐力o 有感染的危险431.营养失调：低于机体需要量o 评估营养状况o 饮食指导n 合理饮食计划n 改善病人食欲o 必须氨基酸、-酮酸的用药护理 o 监测营养

8、状况 44合理饮食计划o 优质蛋白 60ml/min 每天0.8g/kg60ml/min 每天0.6g/kg25ml/min 每天0.4g/kgHD/PD 每天1.2g/kg o 高热量：126147kJ/(kgd)o 低磷: 800mg/do 低盐:23g/do 低钾：12001600mg/do 丰富维生素B、叶酸GFR452.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调o 维持、监测水平衡o 监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 463.有皮肤完整性受损的危险o 评估皮肤情况o 皮肤的一般护理保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤 o 水肿的护理 474.活动无耐力o 评估活动耐受情况o 充分休息，适量活动o 纠正和去除导致活动无耐力的因素485.有感染的危险o 监测感染征象o 采取预防感染的措施环境、无菌操作、生活护理o 用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素 49十、健康指导o 疾病预防指导 o 疾病知识指导 o 饮食指导 o 病情监测指导 o 治疗指导 十一、预后o 慢性肾衰竭为不可逆病变, 发展至尿毒症 时死亡率较高o 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重 肾功能损害的危险因素、血压控制情况、 营养状况、并发症、替代治疗及病人的经 济条件等有关 休息一下本文档支持任意编辑， 下载使用，定会成功！

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