唐泽海过敏性休克

1、* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作过敏性休克过敏性休克华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属协和医院西区急诊科附属协和医院西区急诊科唐泽海唐泽海*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2病例1：女，22岁， 诊断“上感” 。在某社区输“头孢菌素 ” 时出现呼吸困难，心悸，抢救时发生心跳呼吸停止。抢救是否规范？病例2：男，35岁，诊断 “支气管炎” 。在某二甲医院输“头 孢菌素 ”出现呼吸困难，烦躁不安，Bp 100/66mmHg,HR 145bpm,治疗无效。转到上级医院，检测发现舌及喉头肿 胀，气道明显狭窄，给予非那根、地塞米松等治疗，等耳 鼻喉科气管切开时心跳呼吸停止。治疗有何不妥？临床病例*2012/7/14武汉协和唐泽海制作31概述 2发病机制 3临床表现 4诊断 5治疗 6预防* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作4 41 概述*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作5过敏性休克

2、（anaphylactic shock）： 是外界某些抗原性物质进入已致敏的机 体后，通过免疫机制在短时间内发生的 一种强烈的多脏器累及症群。其中心血 管及呼吸系统的损伤若不及时处理，常 可危及生命。概念*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作6流行病学1.美国死亡率约1%，每年约500 1,000人死于过敏性休克。 2.国内死亡率报道4.814.5%，推测每 年15,00030,000人死于过敏性休克 。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作7常见病因n放射性 碘显影 剂n-内 酰胺类 抗生素n蜂螫。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作8前11位的药物:头孢噻肟钠13例、 磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、抑肽酶6例、 双黄连针6例、青霉素6例、 头孢唑啉6例、头孢哌酮钠5例、 穿琥宁针5例、克林霉素5例。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作9致休克的抗生素分类n青霉素类:17.39%.氨卞-青钠(钾)-苄星青- 苯唑西林-青Vn

3、头胞类:18.84%. 塞圬-曲松-拉定-唑琳n氨基糖苷类:29.98%.庆大-立确辛-妥布-大观 -链霉素-丁卡n大环内酯类:5.8%.麦迪-吉他n磺胺类:2.96%.SMZcon硝咪唑类:1.45%.替硝唑n其他:林可-磷-已胺丁醇 *2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作10致死亡病因n最突出的是抗生素，涉及26种常用抗生素 ，发生休克81例，占38.8%（81/209）。n10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉 及8种抗生素。n注意：8例因抗生素死亡中2例氨苄西林 、美洛西林皮试所致、口服青霉素类所 致4例* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作11112 发病机理*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作12IgE介导的抗原抗体反应青霉素过敏性休克就属于典型的型变态反 应：IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞 及嗜碱性粒细胞，使细胞脱颗粒变化，迅 速释放大量的组织胺，导致体循环血管的 扩张，血管的通渗性

4、增加，低血压，血管 性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌 增多*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作13非IgE介导的抗原抗体反应n阿片类药物及碘显影剂经血管进入体内 ，直接刺激肥大细胞形成脱颗粒变化而 释放组织胺。n阿斯匹林等NSAIDs通过抑制环氧化酶途 径，有利于花生四烯酸逆转进入脂质氧 化途径而生成磷脂化炎性介质，造成机 体致敏。n临床表现与治疗同型变态反应*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作14全身性炎性反应n组织胺还进一步的引起细胞膜磷脂的分 解代谢，导致多种重要的炎性介质的释 放，如白细胞素，前列腺素，血栓素及 缓激肽，参与致炎作用。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作15全身性炎性反应（续）n白细胞素C4，D4及E4又称为慢反应物质 ，具有增加血管通渗性及气管痉挛，白 细胞素B4增强嗜酸性粒细胞及白细胞的 趋化作用。n前列腺素D2造成气管痉挛，而血栓素及 缓激肽具有激活补体，凝血及纤溶系统 的作用。* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武

5、汉协和唐泽海制作2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作16163 临床表现*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作17抗原接受多样性n某些药品或食物、蜂类叮咬等n既可发生于皮内试验过程中，也可发生 于初次注射时，也有极少数患者发生于 连续用药的过程中*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作18休克猝然发生n5min内 约 50 60% ，n5 30min 约 20 30% ，n30min后 占 10n过敏症状出现得越早，病情越严重*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作19全身性炎性反应受累的器官和系统：n皮肤 80 90%n呼吸道 60 70%n心血管 40 50%n胃肠道 30 45%n中枢神经 10 15%*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作20临床表现n皮肤过敏症状：可出现皮肤潮红、瘙痒 、荨麻疹及其他皮疹等。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作21临床表现（续）n呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管 痉挛

6、，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮 喘与呼吸困难。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作22临床表现（续）n循环系统症状：由于周围血管扩张、 毛细血管渗漏导致有效循环量不足， 表现为面色苍白，冷汗、紫钳，脉搏 细弱，血压下降。n胃肠道症状：可有腹痛、腹泻、恶心 、呕吐等。*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作23临床表现（续）n中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致， 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、意 识丧失、抽搐或大小便失禁等n其它：打喷嚏、发热等* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作24244 诊 断*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作25诊断的要领是1、有致敏原 2、起病迅速 3、多个系统器官受损:循环系统的实质为 有效的血液循环量下降, 表现为血压下 降*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作26鉴别诊断1、迷走血管性晕厥（或称

7、“晕针” ）：过敏性休克晕厥皮肤颜色潮红苍白 脉搏快慢 血压（躺下时）低正常 其他表现荨麻疹、肿胀、 呼吸困难、 腹痛或腹泻疲乏无力*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作27鉴别诊断2、输液反应寒战、发热，WBC增高3、遗传性血管性水肿症具有家族史的血管性水肿，不伴有寻麻疹 ，但胃肠粘膜常显著水肿，而出现剧烈的腹 痛，并有呼吸道粘膜的水肿而造成气道梗阻4、双硫仑样反应* *2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作2012/7/142012/7/14武汉协和唐泽海制作武汉协和唐泽海制作28285 治疗*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作29病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断 “急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉 素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒 地。该如何治疗？临床病例*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作30治疗原则1.就地抢救2.肾上腺素3.气道通畅4.液体复苏5.升压药6.其他抗过敏性休克措施*2012/7/14

8、武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作31 就地抢救必须迅速及时，分秒必争 立即停止接触过敏原，患者平卧，评估意识 、呼吸、血压、心率，通知（上级）医生 发生心搏骤停，立即行心肺复苏 密切观察，详细记录：密切观察病人体温、 脉搏、呼吸、血压、神志和尿量等变化及其 他临床变化就地抢救*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作32首选肾上腺素n适应症：全身性过敏反应的患者，特别 是低血压、气道肿胀、呼吸困难n禁忌症：无n副作用：颤抖、心悸、焦虑，大剂量可 引起严重后果*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作33首选肾上腺素：3D原则何时使用：n3D:Definite reaction; Deterioration; Death possibility. n2D:Difficult breathing Deteriorating consciousness n1D:Do give adrenaline if in doubt!*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作34首选肾上

9、腺素（续）n目标：平均动脉压维持休克前的70%n途径：静脉肌注皮下 气道*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作35肾上腺素（肌注）肾上腺素 0.2 0.5 mg IM q 5 15 分 成人肾上腺素自动注射器： 0.3 mg 儿童肾上腺素自动注射器： 0.15 mg*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作36病例3：女，25岁，武汉某三甲医院护士，诊断 “急性支气管炎”。下班后在本科治疗室输“青霉 素”，约3分钟出现头昏、心慌、皮肤痒，随即倒 地。立即停止 “青霉素“输注，静推 0.5 mg 肾上腺素 ，非那根25mg im, 地塞米松10mg iv。临床病例请急诊科会诊，患者平躺治疗室地面，浅昏迷，皮肤湿冷，Bp 58/49 mmHg, HR 155bpm,双肺干湿罗音。治疗是否恰当？*2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作37肾上腺素（标准用法）：n静脉通道存在时：首剂：肾上腺素 0.05 0.1 mg IV维持：肾上腺素 5 15 g/min IV配方1：生理盐水 47 mL 推泵肾上腺素 3 mg 515mL/h 配方2：生理盐水 245 mL 静脉滴注肾上腺素 5 mg 515滴/分 *2012/7/14武汉协和唐泽海制作2012/7/14武汉协和唐泽海制作38确保气道通畅 早期识别声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口 咽肿胀的气道狭窄至关重要 上呼吸道梗阻迅速进展的患者:尽早建立 高级气道支持，包括气管插管、环甲膜 穿刺、气管切开 肾上腺素0.3 ml+生理盐水3 ml 雾化

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