帕金森病诊断与鉴别诊断_万新华

1、帕金森病诊断与鉴别诊断北京协和医院 万新华帕金森病诊断与鉴别诊断1 帕金森病的基本情况2 帕金森病的临床特征3 帕金森病的辅助检查4 帕金森病的诊断标准l英国脑库帕金森病诊断标准（1992年）l中国帕金森病诊断标准（2006年，神经病 学分会运动障碍及帕金森病学组）5 帕金森病的鉴别诊断帕金森病（Parkinsons disease, PD）是最常见的神经退行性疾病之一。帕金森病的命名是出于对英国医生James Parkinson的敬意，他经典论文“简论震颤麻痹”写于1817年，为该病提供了临床特征性的描述。一、帕金森病的基本情况一、帕金森病的基本情况Parkinson J. An Essay on the sharking palsy. London: Snerwood, Neely and Jones, 1817. It is characterized by“involuntary tremulous”motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported, with

2、 a propensity to bend the trunk forward, and to pass from a walking to a running pace, the senses and intellect being uninjured.（不自主震颤动作伴肌力减弱，部分患者震颤不仅发生在运动时， 而静止时也有；躯干前屈，步态越走越快，感觉和智能不受损害）Parkinson未提到僵直和运动缓慢，而强调肌力减退，感觉和智 能不受损害一、帕金森病的基本情况帕金森病的流行病学l患病率:15328/10万人口，55岁人群约1%l发病率:1021/10万人口/年l流行特征：男女白种人黄种人黑人年龄：4050岁 40/10万；5059岁 100/10万；6069岁 250500/10万；70岁 700/10万一、帕金森病的基本情况p氧化应激p线粒体功能障碍p泛素蛋白酶体功能障碍p兴奋性氨基酸p炎性/免疫反应pPD病因及发病机制尚未明确, 目前研究方向主要有:社会因素患者因素药物因素一、帕金森病的基本情况病理改变 神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、黑质色素变淡及出现路易小

3、体等 Tretiakoff（1919）发现黑质神经元减少50%时产生PD临床表现http:/一、帕金森病的基本情况Modern Pathology. 2000;13:420426. A. 二氨基联苯胺染色法B. 泛素免疫化学染色法C. 苏木素-伊红染色法D. -synuclein免疫化学染色法病理改变 Lewy bodies ：Lewy（1912）发现嗜伊红包涵 体路易小体 (主要成分为-突触核蛋白、泛素 、蛋白酶体成分、热休克蛋白等)；常分布于黑 质和蓝斑区，此外还可见于基底节、皮质、脑干 、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处D一、帕金森病的基本情况帕金森病的神经生化改变 中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺(Dopamine,DA)减少，DA减少70%-80%时产生PD临床表现 黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（Acetylcholine，ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调http:/二、帕金森病的临床特征 r 运动症状: 运动过缓 (Bradykinesia) 肌强直(Rigidity) 静止性震颤 (Resting Tremor) 姿势步态

4、异常(Postural instability, gait dysfunction)r 非运动症状： 认知/精神异常(Cognitive/psychiatric dysfunction) 睡眠障碍(Sleep dysfunction) 自主神经功能障碍(Autonomic dysfunction) 感觉障碍(Sensory symptoms)二、帕金森病的临床特征p静止性震颤 常为首发症状，多由一侧上肢远端开始 手指呈节律性伸展和拇 指对掌运动，如“搓丸样”动作，频率为4-6Hz 安静时出现，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失二、帕金森病的临床特征p肌强直 多自一侧肢体开始 表现为“铅管样”或“齿轮样”强直性肌张力增高 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉,逐渐加重，出现运动困难二、帕金森病的临床特征p运动迟缓：指患者运动启动困难和动 作执行困难 表情肌活动少：双眼凝视 ，瞬目减少，面具脸 (mask faced)球部活动困难：流涎，说 话犹豫、语调低平及构音 障碍 手指精细动作(系扣纽、鞋 带等)困难、僵直，小写症 做序列性动作困难，不能 同时做多个动作：起床、

5、翻身、步行、变换方向等 运动迟缓二、帕金森病的临床特征p姿势不稳 站-屈曲体姿 行-启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态 转弯-躯干僵硬，平衡困难，用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动二、帕金森病的临床特征p姿势反射减退 该患者姿势反射消失，后拉试验阳性Textbook of Clinic Neurology, Movement Disorders, Vedeo068三、帕金森病的辅助检查计算机断层扫描（CT）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等磁共振成像（MRI）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的 帕金森综合征三、帕金森病的辅助检查N. Pavese, D.J. Brooks / Biochimica etBiophysica Acta 1792 (2009) 722729PETPETPETSPECTSPECTPET 55:181-184) Inclusion criteria（纳入标准） Supportive criteria（支持标准） Exclusion criteria（排除标准）四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（一）纳入标准p 运动迟

6、缓（随意运动，进行性言语和重复动作幅度变小）p 至少符合下列表现之一 肌强直 4-6Hz静止性震颤 姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引起）四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（二）支持标准r 单侧起病r 存在静止性震颤r 进行性病程r 症状长期不对称，起病一侧症状最明显r L-dopa反应良好（70-100%）r L-dopa诱导的舞蹈症r 对L-dopa有反应持续5年或以上r 临床病程10年以上四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（三）排除标准r 反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重r 反复头部外伤史r 明确脑炎病史r 症状出现是有镇静药物治疗史r 症状持续缓解r 3年后仍表现为严格单侧症状r 核上性麻痹四、帕金森病的诊断英国脑库PD诊断标准（三）排除标准r 小脑症状r 早期严重的自主神经功能障碍r 早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常r Babinski征阳性r CT检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水r 大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良）r MPTP接触史中国的帕金森病诊断标准2006年，神经病学分会运动障碍及帕神经病学分会运动障碍及帕金森病学组金森病学组

7、在中华神经科杂志刊发了“中国中国帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准”。 四、帕金森病的诊断四、帕金森病的诊断p中国的帕金森病诊断标准（一）纳入标准1. 运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低2. 至少存在下列1项特征: 肌肉僵直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障 碍造成）四、帕金森病的诊断p中国的帕金森病诊断标准（二）支持标准：必须具备下列3项或3项以上的特征1. 单侧起病2. 静止性震颤3. 逐渐进展4. 发病后多为持续性的不对称性受累5. 对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%）6. 左旋多巴导致的严重的异动症7. 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上8. 临床病程10年或10年以上四、帕金森病的诊断p 中国的帕金森病诊断标准（三）排除标准：（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）1.反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展2.反复的脑损伤史3.明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象4.在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药5.1个以上的亲属患病6.CT

8、扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水四、帕金森病的诊断p 中国的帕金森病诊断标准（三）排除标准：（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）7.接触已知的神经毒类8.病情持续缓解或发展迅速9.用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）10. 发病3年后，仍是严格的单侧受累11. 出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调， 早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、 语言和执行功能障碍、锥体束阳性等五、帕金森病的鉴别诊断p 帕金森综合征：有明确的病因，仔细询问病史，有助于诊断；常见的病因有以下几种 中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等 感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森病综合征 药物：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症状，多停药物后恢复 脑血管病：脑梗死、脑出血五、帕金森病的鉴别诊断p帕金森叠加综合征是一组病因不明的多系统神经退变表现、帕金森征作为附加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情进展快且预后差，主要包括下列几种疾病： 多系统萎缩（

9、Multipi System Atrophy，MSA） 进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP） 皮层基底节变性（Corticobasal degeneration，CBGD） 路易体痴呆（Dementia with Lewy body，DLB ）五、帕金森病的鉴别诊断p 多系统萎缩（Multipi System Atrophy，MSA） 临床表现肌强直和运动迟缓而震颤不明显, 可伴随小脑受损征和 自主神经受损征，对左旋多巴制剂反应较差 神经病理见壳核、苍白球、尾状核、黑质及蓝斑明显的神经细胞脱失、变性和神经胶质细胞增生；神经胶质细胞胞浆内可发现嗜银包涵体五、帕金森病的鉴别诊断多系统萎缩ABA. 低倍镜下可见胞浆内嗜银包涵体及异常细胞突（Gallyas 银染法）B. 高倍镜下可见少突神经胶质细胞内包涵体（泛素免疫化学染色法）Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, 351五、帕金森病的鉴别诊断p进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP） 轴性、对称性帕金森病样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（10-15%） 特征性的垂直性凝视麻痹，表现为眼球共同上视或下视麻痹 左旋多巴制剂治疗反差应 头部MRI可表现有“蜂鸟征”五、帕金森病的鉴别诊断进行性核上性麻痹PET扫描显示：A.氟多巴的摄取 在PSP患者脑内 显著减少，而在 PD患者的尾状核 中仍有部分摄取 B.雷氯必利在PSP 患者的豆状核和 尾状核中结合减 少，而在PD患者 中结合正常病理切片示：C.蓝斑区可见神 经纤维缠结Atlas of Clinic Neurology, Movement Disorders,350-351ACB五、帕金森病的鉴别诊断进行性核上性麻痹五、帕金森病的鉴别诊断p皮

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