肝胆管结石病诊断治疗指南
70页1、引 言v肝胆管结石病病因、病理认识的深化v全国性肝胆管结石病的调研v临床治疗经验的积累v现代影像学技术的发展v临床诊治理念和技术的演变一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫胆汁淤滞 营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 1.结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征2. 并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素病理特征右肝萎缩 左肝增生左肝萎缩 右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义3. 肝脏萎缩增大复合征病理特征4. 继发肝胆管癌狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不典型 增 生单纯性 增 生高分化 胆管癌中分化 胆管癌低分化 胆管癌病理特征5. 肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌病理特征二、肝胆管结石病的临床表现 静止型:病人无明显症状或症状轻微,仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现 梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部
2、持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状,双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏 寒、发热、黄疸根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型:型:即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型三、肝胆管结石病的分型型:即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布,充满一 个或几个肝段,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎 缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型型:即弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据 肝实质病变情况,又分为三个亚型:a型: 弥漫型不伴有明显的肝实质纤维 化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型b型:弥漫型伴区 域性肝实质纤维化和 萎缩,通常合并萎缩 肝脏区段主肝管的狭 窄肝胆管结石病的分型c型:即弥漫型伴肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症,通常伴有 左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄Ea:胆管下端正常 Eb:胆管下端松弛 Ec:胆管下端狭E型:附加型,指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 Od
3、di括约肌功能状态,又分为三个亚型:肝胆管结石病的分型10681068例肝胆管结石临床病理类型例肝胆管结石临床病理类型 (西南肝胆外科医院(西南肝胆外科医院1975197520032003)类型例数结石分布萎缩10S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S810797S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 a1130b97S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842c51S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816 胆道直接显像(ERCP、PTC及胆道引流管造影) ,为有创检查,可清晰显示 “胆管树”影像,有诱发急性胆管 炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主,ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须ERCPPTC 单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例,旨在暂时 通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或 为二期确定性手术
4、做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无 残留病灶、胆管无狭窄的I型病例,单独肝胆管切开取石有 可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下 取除主要肝管的结石,结合胆道镜明视下取石,能有效地 清除肝管内结石,显著降低结石残留率 肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法肝胆管切开取石术经肝实质肝内胆管切开取石法肝胆管切开取石术 切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管 的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括、及b型肝胆管结石。需切除的区域 性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩;难以取净的多发性 结石;难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿; 合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的,因 此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以完 整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域,这是取得优良疗效 的基本条件和关键 肝部分切除术对于左肝管系统的广泛结石,应选择规则性左半肝切除,不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 肝部分切除术右
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