抗感染免疫春

1、抗感染免疫刘红云机 体病原微生物物 理 屏 障化 学 屏 障微 生 物 屏 障皮肤粘膜 、 纤毛、 肠蠕动 、 尿冲刷唾液链球 菌、大肠 杆菌脂肪酸、胃 酸、溶菌酶 、 抗 菌肽 淋巴组织 过滤淋巴 液单核/巨噬 细胞、中 粒细胞、 嗜酸细胞 、NK、 DCPRR- PAMP肝脾过滤 血液补 体 溶菌酶CK血脑屏 障、血 胎屏障第一道防线第二道防线第三道防线第四道防线菌血症、 败血症、 脓毒血症细胞免疫 应答T细胞活化的第一信号： T细胞活化的第二信号： 细胞因子作用识别抗原增殖分化效应阶段CD4+T细胞Th1:分泌CK，介导DTH Th2:体液、寄生虫、变态反应 Tfh:淋巴滤泡中辅助B产生抗体CD8+T细胞 细胞毒机制： 颗粒酶、穿孔素、FasL体液免疫 应答识别TD抗原增殖分化效应阶段B细胞活化的第一信号： B细胞活化的第二信号： 细胞因子作用抗体亲和力成熟 抗体重链类别改变分泌抗体 Bm抗菌性免疫机制(一) 抗菌性体液免疫 1. 抗毒素抗体的作用 2. 抗菌性抗体的作用机制对抵御主要停留在细胞外(血液、淋巴液和组织液中) 繁殖致病的胞外菌感染，特异性抗体发挥重要作用。(1) s

2、IgA阻抑粘附的作用；(2) 抗体的调理或促吞噬作用：在抵抗胞外感染的化脓性细菌时发挥重要作用。(3) 溶菌杀菌作用* 抗菌性抗体(IgG、IgM)、补体参与(二) 抗菌性细胞免疫细胞免疫对抵御胞内寄生菌（如结核杆菌、麻风杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌、百日咳杆菌等）引起的慢性感染尤为重要，因为体液免疫不能对之发挥作用。抗细菌的免疫1.抗胞外菌：抗体（SIgA、调理、中和）、补体( 调理、溶菌)、吞噬细胞2.抗胞内菌：结核杆菌、伤寒沙门菌、布鲁菌、 立克次体、衣原体等 特点：多慢性过程、肉芽肿形成、伴超敏反应 抗胞内菌：细胞免疫（T细胞、IFN-、巨噬细胞、CTL）金黄色葡萄球菌感染后获得特异性免疫力不强，会再次感染。葡萄球菌A蛋白（SPA）可与人IgG的Fc段结合，抗吞噬。 协同凝集试验链球菌致热外毒素（猩红热毒素），为超抗原，大量CK产生 ，所诱生的抗红疹毒素抗体，对同型菌有牢固免疫。 典型猩红热病例3-7岁最常见： 前驱期：起病急，体温38-39，重者40以上。咽痛红肿/ 头痛/腹痛，病初舌尖及边缘红肿，白草莓舌，4-5天 后为红草莓舌。 出疹期：发病24小时迅速出现，顺序：颈部、腋下

3、、腹 股沟、24内全身。特点：全身皮肤弥漫性红肿，其间 广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，鸡皮样，触之 砂纸感。 恢复期：一般情况好转，皮疹沿出疹顺序褪去，退疹1 周开始糠屑样脱皮，无色素沉着。II和III型超敏，III型为主链球菌 肾小球基底膜 肾小球肾炎（局限）链球菌心脏风湿热（全身）风湿热临床表现伤寒/副伤寒沙门菌-肠热症肠壁IV型超敏反应-肠壁溃疡甚至穿孔（包裹）SPA协同凝集/乳胶凝集试验测沙门菌可溶性抗原 肥达反应结核分枝杆菌TB感染- 肺空洞IV型超敏PPD皮肤实验卡介苗接种后所致阳性反应是指硬结直径： A.20mm淋巴细胞和单核/巨噬细胞聚集白色念珠菌（条件致病菌）感染与患者原发 病、各种原因引起的免疫功能低下、微生态 平衡密切相关！过敏性肺炎易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种以淋巴细 胞渗出为主的慢性间质性肺炎。举例：农民肺是农民吸入霉干草中的真菌所致；鸽子肺/ 鹦鹉肺因吸入含动物蛋白羽毛或排泄尘埃所致；生活在 真菌污染的空调或加湿器的环境引起空调肺。临床表现：一般接触抗原后4-8小时出现畏寒/发热/胸闷/ 咳嗽/呼吸困难，如脱离抗原，病情可于24-48小时内恢

4、复 。如果持续暴露反复发作可导致进行发展的呼吸困难。诊断：根据接触史+症状，胸部CT具有细支气管中心结 节，斑片磨玻璃影或伴实变等征象，纤维支气管镜示明 显增加的淋巴细胞可以做出诊断。1直接损害靶细胞 杀细胞效应 细胞膜改变 细胞转化2抗病毒免疫应答导致宿主细胞损伤 机体产生免疫应答既可表现为抗病毒的保护作用，也可 导致对机体的免疫损伤。 体液免疫的损害作用 循环免疫复合物的损伤作用 细胞免疫的损伤作用病毒的致病机理抗病毒感染的免疫机制l 体液免疫1.中和抗体 粘膜抗体的中和作用 循环抗体的中和作用2.非中和性抗体 促进病毒被吞噬或裂解 导致病毒感染细胞的裂解l 细胞免疫CTL的抗病毒作用机体抗病毒感染的方式HIV主要感染的细胞是： A.CD4+T细胞 B.CD8+T细胞 C.红细胞 D.B淋巴细胞 E.巨噬细胞哪些细胞可以受到HIV攻击？CD4+T细胞、单核巨噬细胞、DC、神经胶质细胞。临床表现请一个同学讲述HIV-I感染周期及药物 靶点HBV免疫病理损害与免疫逃逸HBV免疫逃逸：肝细胞HLA-I类抗原表达低下T细胞IL-2产生减少病毒基因突变：诊断逃逸/CTL逃逸免疫病理损害： 1

5、.CTL清除病毒，也造成肝细胞的损伤2.部分乙肝患者，HBsAg 及抗-HBs等复合物沉积肾小 球基底膜/关节等，致III型超敏反应，出现肾小球肾炎 /关节炎等肝外损害，如果IC大量沉积肝内，致肝毛细 血管栓塞，导致急性肝坏死（重症肝炎） 3.自身免疫致肝损害：病毒感染改变和暴露肝特异性脂 蛋白抗原（LSP）等，诱导自身免疫致肝损。寄生虫免疫保护性免疫病理性免疫消除性免疫（罕见）非消除性免疫 （常见如：疟原虫带虫免疫、 血吸虫伴随免疫）粉螨侵入途径： 既可自生生活（谷物、干果、药材、棉花、皮毛、室内） ，也可在人体表寄生（春秋多发，接触感染）致病：螨性皮炎、螨性过敏实验室检查： 螨抗原皮肤实验（+）、 血清总IgE和螨特异性IgE增高、 嗜酸性粒细胞增多侵入途径：大多自生生活，室内（棉木麻） 、面粉厂、棉纱长、仓库等温暖潮湿地。致病：螨性哮喘、过敏性鼻炎、 特异性湿疹（婴幼儿多见）、慢性荨麻疹尘螨血吸虫侵入途径： 水、潮湿泥土和露珠，尾蚴钻皮肤入侵致病： 1、尾蚴性皮炎 （奇痒，再次感染重， I+IV型超敏反应）童虫移行成虫分泌物、排泄物、脱落表膜致静脉炎（III型超敏 ）虫卵（最主要

6、）沉积肝脏、结肠壁致肉芽肿（IV型超敏）晚期血吸虫巨脾、腹水、肝硬化患者中，HLA-A1和 B13显著增高我国血吸虫患者并发乙肝的较多。 血吸虫感染后产生的针对血吸虫的特异性免疫只对再次 入侵的童虫有一定的杀伤作用，对原有的成虫无作用 -伴随免疫患儿，男，4个月，因咳嗽1周，加重2天 入院现病史：患儿于入院前1周开始咳嗽，为阵 发性连声咳，有白色粘液痰，无咯血/发热/ 盗汗现象，无喘息/呼吸困难，在外院胸片提 示“右下肺炎伴不张”，于抗炎对症治疗效果 不佳，2天前咳嗽加重遂转入我院。病程中 患儿精神尚可，大小便正常。既往史：既往体健，接种过卡介苗，否认结 核等传染病接触史个人史：第1胎，第1产，足月顺产，出生体 重3KG，母乳喂养，生长发育正常。体格检查体温37，脉搏136次/分，呼吸40次/ 分，体重8.2KG.神志清楚，发育正常， 全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋 巴结无肿大，左上臂可见卡疤，呼吸平 稳，咽充血，双肺呼吸音粗，右肺呼吸 音减低，心率136次/分，律齐，无杂音 ，腹平软，肝肋下2CM，质软，脾肋下 未及，双下肢无水肿，无杵状指，神经 系统检查无异常。实验室检查 1.

7、血常规 WBC15.28X109/L,N49.3%,L43.7%,Hb111g/ L,PLT692X109/L 2.尿常规：正常 3.大便常规：正常 4.血生化/肝肾功能：正常 5.CRP:5.2mg/L 6.ESR:10mm/h 7.血IgG, IgA IgM:正常 8.血支原体/衣原体抗体：- 9.巨细胞病毒抗体：-辅助检查1 . PPD实验：阴性2.EKG:窦性心律不齐3.胸片：右下肺见大片密度增高影入院诊断右下肺炎诊疗经过 患儿外周血常规及CRP基本正常，血支原体/ 衣原体抗体和巨细胞病毒抗体阴性，考虑病 毒感染可能性大，给予头孢唑圬钠+炎琥宁 静滴抗感染，盐酸氨溴索静滴化痰。 入院第2天右肺闻及哮鸣音，加用琥玻酸氢化 可的松静滴平喘，咳嗽有所减轻。 入院第3-4天胸片示双肺内带纹理增多模糊， 右下肋膈角可见周围界限较清晰的软组织块 影，提示右下肺占位，同时CT示右下肺实质 性占位伴纵隔淋巴结增大，考虑先天性疾病 （先天性肺囊肿或隔离肺）合并感染，右下 肺肿瘤/结核不能除外。入院第4天为了解右下肺占位的病因做纤维 支气管镜检及灌洗治疗：镜下见右中下支 气管粘膜炎症，右中间支气管

8、炎性狭窄。 支气管肺泡灌洗液培养（-），支气管肺泡 灌洗液找结核菌（-），支气管粘膜活检+刷 片：见炎性坏死物及少量上皮细胞，同时3 次痰找结核杆菌（-），PPD实验（-），血 结核抗体阴性，结合无结核接触史，接种 过卡介苗，考虑肺结核依据不足，3次痰找 含铁血黄素细胞（-），除外肺含铁血黄素 沉着症。入院第5-15天，经呼吸内科常规抗感 染2周，咳喘症状虽有好转，但复查胸 片右下肺占位影无改善，考虑用一般病 毒和/或细菌感染引起的肺炎难以解释 ，先天性肺疾病如先天性肺囊肿继发感 染/右下隔离肺/右下肺肿瘤等不能除外 ，遂请胸外科会诊转胸外科治疗。入院第22天在全麻下行右中下叶肺切除术， 术中见右肺下叶内有一5*5*4CM包块，质硬 ，色泽苍白，周边血管丰富，并侵犯右中叶 大部分，呈炎性实变，气管旁及隆突下淋巴 结肿大，切除包块送病检示：镜下见包块内 层见大量干酪样坏死/多核巨细胞和类上皮细 胞，外层为纤维性包膜，周围肺组织可见播 散性病灶。病理报告为肺结核球伴周围肺组 织及右肺中叶局部播散。术后于INH（异烟 肼）静脉滴注+RFP(利福平)晨起顿服+PZA( 吡嗪酰胺)三联抗痨及支持

9、治疗，第35天出院 ，院外继续口服INH+PZA+RFP三联抗痨， 门诊随访患儿情况好。先天性肺囊肿先天性肺囊肿是较常见的先天性发育畸 形。由于气管或支气管异常的萌芽或分 支而形成囊肿。如由一个支气管形成， 即为单发囊肿，如为几个支气管同时隔 断即为多发囊肿。先天性肺囊肿有肺同 一部位反复感染的特点。单发肺囊肿继 发感染X线检查呈圆形阴影，边缘整齐 ，密度均匀，容易与肺结核瘤混淆。隔离肺一种先天畸形，隔离肺从正常肺分离出 来，一般不与大气管相连，供应动脉来 自主动脉。逆行主动脉造影可使供应隔 离肺的动脉分支显影从而得到确诊。本病例启示本病例难点在于：该患儿无明确结核接触 史，接种过卡介苗,无明显发热/消瘦/盗汗 等结核中毒症状，结核的相关检查如PPD 实验/ESR/多次痰抗酸染色-/BALF抗酸染 色-/支气管粘膜病检无典型结核改变，如 不经胸外科手术病检，临床难以明确诊断 。通过本病例，我们体会对于不典型结核 尤其是肺结核瘤患者由于中毒症状少，结 核相关检查多阴性，极易漏诊或误诊，因 此一般抗感染治疗2周肺部感染无改善的 病人，要警惕结核可能。患者，男，35岁。主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d 入院。查体：体温39、脉搏108次/min、呼吸22次 /min、血压 100/70mmHg。急性热病容，皮肤 巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出 血，全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略 有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿 大，肝区叩痛，移动性浊音()。既往无特殊 病史。实验室检查：抗-HBV IgM(+)、总胆红素 357.3mol/L （正常参考值1.7-17.2mol/L）、直接胆红素 219.2mol/L（0-6.8mol/L）、-谷氨酰转肽酶 311U/L（11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶 778 U/L（8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶477U/L （8-35 U/L）、白球

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