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stemi延迟pci最佳时机

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  • 卖家[上传人]:飞***
  • 文档编号:48604107
  • 上传时间:2018-07-18
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    • 1、STEMI延迟PCI最佳时机:越早越好?不,越早病变相关并发症越多且越重!中国医学科学院 阜外心血管病医院胡奉环 杨跃进急性冠脉综合症(ACS)n心源性猝死(SCD)nST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)n非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)n不稳定型心绞痛(UA)Pathophysiology of ACS UANo ST ElevationST Elevation NSTEMIUnstable AnginaQWMINQMI Myocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.PresentationPathophysiology of STEMIModified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.165432ManagementBefore STEMIOnset of STEMI Prehospital iss

      2、ues Initial recognition and management in the Emergency Department ReperfusionHospital Management Medications Arrhythmias Complications Preparation for dischargeSecondary Prevention/ Long-Term ManagementSTEMI 的病理生理和治疗原则n病理生理:n治疗原则:首选冠脉再通治疗(溶栓、PCI或CABG)恢复心肌血流和再灌 注斑块破裂血栓形成冠脉急性闭塞心肌坏死STEMI急救:首选再灌注治疗n 尽早(95%) 慢血流率高达18%(绝对不能接受!)n原因: PCI过早(非最佳时机)平均第8天(3-28天)在5天内(0.25位数,5天)OAT试验:PCI的“副作用”AMI (ACS) 过早PCI的风险患者病情(躯体+心理)不稳定 心功能不稳定(梗死区心肌未完全恢复) 血管病变不稳定:刚破裂,未“痊愈” PCI:易血栓形成易远端栓塞(EMERALD)易无再流(18%!)易再灌注损伤无再流现象无再流

      3、现象(No-Reflow Phenomenon, NRF):闭塞的冠脉再通后,无心肌组织灌注的现象,冠脉造影:血流慢( TIM II级)而无 机械梗阻和竞争血流存在心肌组织:灌注缺损(MCE)nAMI PCI:最高11.5% n斑块旋磨:7.7%n斑块旋切:4.5%nSVG血管:4.0%n常规PCI:1-2%No-reflow 发生率Piana etal. Circulatin 1994;89:2514-2518 Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782n严重心肌缺血:低血压、休克 心血管崩溃完全AVB (CV Collapse) 死亡n处理棘手:非 机械措施所能及,措手不及n预后差:住院死亡 15%再梗率高 31%心室扩大和心衰多(Ito等)No-reflow后果严重Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782No-Reflow影响预后Wainstein(2001): 135/4264 (3.1%) No-Reflow使MACE4倍(18.1% vs. 4.6%, P95%! 不是越早越好!是迟些好!指南为何没有

      4、规定最佳时机?未做CRT研究,无依据 未引起重视,认为IIb/IIIa拮抗剂已改善 预后 只对一般(普通),不对个别 只制订原则,不注意小节 最佳时机:迟些好! 具体掌握:依患者病情和医师判断经验 要知道:延迟PCI,有约10%的高危患者有风险 !病例3、AMI 2周复查造影血栓消失n男性55岁,AMI IPW 15天nAMI后3天造影RCA血栓,TIMI血流0级,LAD/LCX未见狭窄n抗凝、抗血小板等治疗10天,造影RCA血栓消失,无狭窄病变,TIMI III级血流AMI 3dAMI 15dAMI 3d病例4、AMI 1月PCI ,未发生No- reflown男性,46岁nAMI IPW 1月n1月造影,RCA激化血栓病变nPCI 顺利成功,无并发症发生AMI1月病例5、AMI第9天,心脏破裂刘普汗,男性,75岁,07-3-17:STEMI (IPW) , 溶栓后,病情“平稳”一周后,发作胸痛4小时,ECG无变化第9天:心脏破裂(电-机械分离,心包填塞)无症状 3月21日入院时痛发作时,伴出汗3月24日下颌疼缓解75%时3月24日下颌疼痛3月25日无症状3月25日电机械分离,临终前心电图小 结 STEMI延迟PCI:不是越早越好而是迟些(约2周)好 早、迟获益均相当,但过早风险大,迟些更安 全 此原则可延伸至ACS 临床上,可根据患者病情,特别是病变掌握 造影下的不稳定病变,必须后延,待稳定后再行PCI 如果病变仍不稳定,使用保护远端装置做好抢救准备 医患等几方 共赢是共同目标! Good luck!谢 谢 !THANK YOU!

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