期刊╱会议论文----《医疗保险》课件PPT ch5 社会医疗保险支付方式
66页1、 医疗保险主讲:社会保障系 张仲芳第五章 社会医疗保险支付方式回顾:医疗保险系统“三角关系”医疗保险机构医疗服务机构被保险人保费医 疗 服 务费用支付费用支付回 顾n社会医疗保险是所有社会保险项目中最为复 杂的项目。 这种复杂性,源于医疗保险复杂的“三角关系”。即 由“医-患”双方关系变成“医-患-保”三方关系,增加 了保险机构的“第三方付费”。 与其他社会保险项目相比,参保人医疗保险待遇的 享受,必须建立在对医疗服务利用(医疗机构提供 医疗服务)的基础上,因此更加复杂,费用更难控 制。一、医疗保险的费用支付n医疗保险的费用支付:或称医疗保险的费用 偿付、费用结算。 指医疗保险机构,在被保险人(患者)接受医疗服 务后对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。 也可理解为,对医疗机构所消耗的医疗成本进行补 偿。医疗保险费用支付的内容n谁来支付?支付主体 支付什么?支付内容与项目 按什么标准支付?支付水平 以什么方式支付?支付方式 支付给谁?支付对象二、医疗保险费用支付方式n n广义:是指广义:是指卫生服务支付方式卫生服务支付方式,即,即卫生服 务购买方,将费用支付给卫生服务提供方的 方式。购
2、买方:政府、保险机构、患者提供方:医院、门诊部、医师 支付方式:或称支付制度、偿付方式、付费方式、 结算方式二、费用支付方式n n次广义:指次广义:指医疗保险的费用支付方式医疗保险的费用支付方式,即,即医疗保险机构,对医疗费用进行补偿(支付)的方式,包括对需方(患者)和供方(医院)的补偿(支付)方式。二、费用支付方式n n狭义:狭义:医疗保险的供方支付方式,医疗保险的供方支付方式,是指医疗保险机构,将费用支付给医疗服务供方(医院)的具体方式。二、费用支付方式我们需要重点关注的,是狭义的支付方式,即医疗保险机构,对定点医疗机构的付费方式(结算方式)。支付方式的核心:支付方式的核心:支付水平是否合理支付水平是否合理对医疗服务提供者产生何种对医疗服务提供者产生何种 激励激励产生何种结果产生何种结果( (费用控制、费用控制、 服务利用、服务质量等服务利用、服务质量等) )谁承担经济风险谁承担经济风险三、支付方式的功能n资源配置支付方式直接影响卫生服务的供给行为,并对费 用的控制、资源配置、卫 生服务的质量,以及卫生 服务过程中的效率和公平 产生导向或制约作用。 经济补偿 费用控制 行为调节支付
3、制度的重要性适当的支付方式: 在医、患、保三方形成利益约束机制 控制医疗保险基金的流量 保障医疗保险基金平稳运行 调节医疗服务供方和需求方的行为, 不同的支付方式带来不同的激励机制,产 生不同的结果图解: 支付制度在费用控制中的作用: 建立医疗机构自我约束机制 以新农合为例支付制度的重要性情形一:未建立自我约束机制的费用控制合医办合医办情形二:建立自我约束机制的费用控制结果:建立了医疗机构自我控制机制四、从不同角度认识支付制度(一) 按支付主体分类n 分离式:医疗保险机构与服务提供者相互 独立n 一体式:医疗保险机构与服务提供者联合 成一体(二) 按支付对象分类 间接付费型:被保险人(患者)先向医疗服务 提供者付费,医疗保险机构再将费用支付给被保 险人。 直接付费型:医疗保险机构将费用支付给医疗 服务提供者。医疗保险机构被保险人(患者)医疗机构由间接付费向直接付费转变全额付费医疗服务补偿(患者是费用偿付的主体)医疗保险机构被保险人(患者)医疗机构医疗服务自付部分费用付 费(医疗保险机构成为费用偿付的主体 第三方付费)(2)直接付费(1)间接付费(三) 按支付水平分类 全额付费:医疗保险
4、承担全额费用 部分付费:医疗保险承担部分费用(四)按支付时间分类 后付制:在医疗行为发生后,保险机构与 定点医疗机构按实际发生的费用结算。 预付制:在医疗行为发生前,由保险机构 与定点医疗机构协商,约定年度医疗费用支 付额度。医疗保险支付方式发展趋势 由单一支付模式发展为混合支付模式 由分散式支付发展为集中统一支付 由后付制发展为预付制 由全额支付发展为共付制 按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域五、需方支付方式 含义:参保人(需方)分担部分医疗费用的支付办法。 作用:调节需求,增强需方费用意识 地位:医疗保险费用支付的补充方式理论基础:医疗服务需求受价格调节。免 费医疗(价格为零)容易产生 过度利用的需方道德风险。主要的需方支付方式(一)起付线法( 扣除法) 患者先自付一定额度的医疗费用,超过 部分由保险方支付。 3 种类型:(1)年度累计费用起付线法(2)单次就诊费用起付线法(3)单项目费用起付线法主要的需方支付方式(二)按比例分担法 共同负担率、共付率 固定比例 分段比例 国际上自付比例一般20%左右主要的需方支付方式(三)封顶线法 广义:包括最高保险限额(“给
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