门诊病历处方规范
32页1、门(急)诊病历基本规范康定县人民医院门(急)诊病历基本规范一、门(急)诊病历基本要求 (1)门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 (2)门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 (3)门(急)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (4)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征、疾病名称等可以便用外文。 (5)门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 (6)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历。 (7)书写过程中出现错字、错句时,应当按照规范要求改正,并在修改处签署名字 和时间。 (8)门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊 病历及其相关资料由医
2、疗机构负责保管和提供,保存时间不得少于15年;没有在医疗 机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,需用时应由患 者本人提供。封面格式编编号 NO. 医疗机构名称 门(急)诊病历请患者妥善保存, 就诊必备姓名: 性别: 实足年龄:现在工作单位或常住地址:药物过敏史:封面说明(1)医疗机构名称为医疗机构注册名称的全称,位于封 面的上部,如有两个以上注册名称时,医疗机构名称 栏不超过两个(应为第一和第二注册名称)。医疗机构 可根据情况自行设置背景图案,但不得影响封面下部 患者5项基本情况栏目的填写和辨认。 (2)“妥善保存 就诊必备”以红色字体标明。其一, 说明病历保管的重要性;其二,说明门(急)诊病历由患 者或医疗机构保管,保管方对遗失门诊病历应承担责 任。 (3)患者姓名、性别、实足年龄等基本情况由就医者本 人或者其近亲属如实填写。 (4)“药物过敏史” 以红色字体标明。填写包括:有过 敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填 写“无过敏史”字样。封二 “就诊须知”内容就 诊 须 知 尊敬的患者:热忱欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须
3、知:(1)凡来我院就诊人员须持有本院门(急)诊病历,实名(以身份证的姓名为准)就 诊,不得相互借用及串用,或者冒名顶替等虚假行为,若由此导致不良后果,由患 者自行承担责任。(2)务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁。门(急)诊病历 是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。(3)按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告(结果)单,以便妥善保俘,切勿涂 改、损毁、遗失。(4)就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。(5)您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接 受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签 字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并 授权委托;如拒绝接受医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见 并签名。(6)在我院就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医 师联系。在本院取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医 师咨询。(7)请您遵照医嘱治疗,病情如有变化或不适,应及时来我院复诊。(8)导医指南(由各医疗机构自行设计)。封二
4、 “就诊须知”说明(1)就诊须知内容中强调了实名就诊、病历保管、特 殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。 (2)“导医指南” 说明:具体设计“导医指南“的目的是使患者 能够方便、快捷、清晰地了解自己就医的整个流程。医疗机 构应当根据各门(急)诊布局及特点,编制本医疗机构的“导医 指南“的具体内容。例如:1)在1楼挂号室挂号并购买病历;2)根据导向或者导医指引到相应科室就诊;3)需行辅助检查的患者注意:检验到几楼,拍片到几 楼,特殊检查请向医师询问;4)收费室设置在几楼;5)药房设置在几楼;6)注射室或观察室设置在几楼。首页格式姓名 性别 出生年月 民族 婚否工作单位(住址): 职业:药物过敏史:科别: 门(急)诊时间: 年 月 日 时 分(急诊) 主诉: 现病史(发病时间、伴发症状、诊治经过):既往史:体检(阳性体征及必要的阴性体征):辅助检查结果: 初步诊断; 治疗意见:医师签名: 共页第页首页说明(1)根据卫生部病历书写基本规范(试行)制定首页格式。新病历首次就诊时,可 由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师按封面代填患者基本情况。诊 疗过程中发现新过敏
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