乳腺癌根治术后辅助放射治疗
27页1、乳腺癌根治术后辅助 放射治疗杨 毅云南省肿瘤医院放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论 是术后辅助放疗,或是姑息性治疗均 占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助 放疗可提高局部控制率,降低死亡率 ,但随着化疗、内分泌治疗研究的进 展,放疗在具体实施上尚存在一些争 议。现将有关乳腺癌术后辅助放射治 疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺 序安排几个问题和大家一起做一讨论 。一、乳腺癌术后辅助放疗指证 与设野n1.乳腺癌改良根治术或根治术后 对淋巴引流区放射治疗指证n (1)原发肿瘤位于内象限或中央区, 腋窝淋巴结阴性,只照射内乳区;n (2)各象限病变,腋窝淋巴结阳性, 照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区;n (3)腋窝清扫不彻底、有淋巴结外侵 犯、淋巴结融合成团或与周围组织粘连 固定时,照射全腋窝;n (4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比 值20%或腋窝淋巴结转移数4个时, 照射胸壁。n 随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌 治疗及肿瘤生物行为研究的深入,上述 某些论点受到质疑与挑战。一般认为: 胸壁是肿瘤复发最常见的部位,对具有 术后放疗指证者,应常规给予放射治疗 但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有 争议。多数
2、文献认为:锁骨上淋巴结复 发率最高,而腋下和内乳,由于复发率 低,放射治疗后期并发症大,一般不主 张作常规预防性放射治疗。n 王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发 中,锁骨上区是第一复发常见部位。未作 放疗时,腋窝淋巴结4个患者锁骨上淋 巴结复发率为42.4%,明显高于腋窝淋 巴结3个的患者(后者复发率不到 10%)。放射治疗后,腋窝淋巴结4个 患者锁骨上淋巴结复发率显著降低 (5.3%),其结果与文献报道一致。n 研究表明:腋窝淋巴结4个患者的胸 壁和锁骨上淋巴结复发率较高,放射治疗 能降低这组患者的复发率。胸壁和锁骨上 区可做常规放射治疗,而腋窝和内乳的复 发率很低,无需做常规预防性放射治疗。2.乳腺癌根治术后照射的指证n (1)内乳区照射的选择 多数文献认为局 部进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结 转移率是28%52%,内象限肿瘤并有腋窝淋 巴结转移者,内乳淋巴结转移率可达44% 65%。当原发灶为T1-T2、腋窝淋巴结13个 阳性、肿瘤位于内象限或中央区时内乳淋巴 结受侵的危险性较低,内乳淋巴结照射的益 处可能大于害处;对于T3、T4、或腋窝淋巴 结4个时方照射内乳区。研究显示
3、:内乳 淋巴结转移或复发的部位多限于第1、2、3 肋间,未发现有第4、5肋间淋巴结转移者, 亦未发现单复发于第4、5肋间者,照射野包 括13肋间即可,不必常规包括45肋间。n (2)锁骨上区照射的选择: 无腋窝淋 巴结转移或仅有I组(L1)和II组(L2)而 无III组(L3)转移者不需照射锁骨上区 ,只有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内 乳淋巴结时方考虑照射锁骨上区。n (3)腋顶区照射的选择: 腋窝淋巴结 仅发现L1转移,无L2和L3转移时,即便 淋巴结数4个,也不主张照射腋顶区 ,即不设腋窝野。 腋顶区照射的指证: n腋窝淋巴结转移数4个; n有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转 移者;n组织学检查腋窝淋巴结转移数目 50%; n转移的淋巴结2cm;n有肉眼或组织学检查的结外浸润。 n 对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝 淋巴结清除的病例,腋窝区放疗的指证宜适 当放宽。腋窝淋巴结转移13个者是否需要 术后放射治疗还有争议。总之,根治术后腋 窝淋巴结总数6mm的淋巴结即代表恶性的淋巴结增大。内乳 淋巴结相对于胸骨或体中线的距离有较大的变 异,范围为1.73.7cm,中位数2.5cm。据报
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