意识的观察与护理演示文稿

1、意识的观察和护理神经外神志意识的观察在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。3.也为了判断疗效和预后即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发血肿 的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以 意识观察最为重要。何谓意识？1、意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的 应答能力。2、能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标 准。3、中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能 力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。 神志包括两个方面内容1.觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再内引弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统受损可导致意识障碍。大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。联合皮质包括前额叶联合

2、皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的75%。联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。n综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。n换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。举例说明举例1 ：植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上 。植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。举例2轴索性弥漫损伤（ DIA），脑干损伤，或丘脑，下丘脑的受损等 表现为昏迷

3、状。虽然产生意识的大脑皮质功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。 以觉醒程度改变为主的意识障碍n1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长， 但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者 又继续入睡。n2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常 的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒 ，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话 ，停止刺激后又很快入睡。n3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强 刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程 度可分为三级：n1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围 事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔 对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。n2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激 的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴

4、留或失禁。此 时生命体征已有改变。n3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主 运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体 征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍n意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。n谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示

5、无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。n意识观察即重要又不易掌握，对意识障碍程度的分级，迄今已有多种 方法用于临床，神内，神外，诊断学及神经病学上的分类各不相同。n1、神内分为：轻度意识障碍（意识模糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态(浅昏迷，中昏迷， 深昏迷状态）n诊断学上分为:嗜睡；意识模糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷 和深度昏迷）n神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变 为主的意识障碍 n2、神外分为： 神清，意识模糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）nGlasgow昏迷评分法E1-4V1-5M1-6神经科意识障碍的分级n神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五 个阶段或级别。n1意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未 完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别 时间，地点，人物)、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应

6、或呼之能睁眼这种最低限度的 合作。n2 浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作， 或仅能表现皱眉。n3 昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。n4深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。n在实际应用时除了要指出意识障碍的阶段性以外，还须对一、二项表 现如语言，痛觉反应等在程度上加以具体描写，以资比较，例如:意 识模糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回答简单问题，无错乱。nGlasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语 言和n运动三个方面分别订出具体评分标准。n睁眼反应 言语反应 运动反应n能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能遵嘱完成动作 6n呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛能定位，手举向痛处 5n刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4n不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3n 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2n 刺痛

7、时肢体松驰，无动 作 1n对GCS评分的剖析：n睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察n言语反应 ： 主要是对意识内容的观察 运动反应 ：是对大脑皮质和脑干功能的观察GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患 者不会出现昏迷。神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部损伤和弥漫性轴索损伤（DIA）可以表现为立即深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒的过程，这对正确诊断，及时治疗和断定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，特别是护士的床前观察的基本功。特殊类型的意识障碍n1.去皮质综合征n多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下 功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意 识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清 醒但对外界刺激无反应。光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽， 防乱御反射均存在，可有吸吮，强握等原始反射，但

8、无自发动作。大 小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈 曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直 。该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑外伤。2、无动性缄默症又称睁眼昏迷：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。3、植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身 和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或 反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼 和天咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态 指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。意识障碍的护理n1保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切 开或插管辅以人工呼吸。 n2维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 n3有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速 尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。 n4抗菌药物防治感染。 n5控制过高血压和过高体温。 n6控制抽搐。 n7纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。 n8给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱 等，后者如氯酯醒、醒脑静（即安宫牛黄注射液）等。 n9注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。突 发 意 识 丧 失现场危险评估环境安全环境不安全排除不安全因素呼救、待援第 一 程 序确 认 有 无 呼 吸 心 跳检查意识观察口唇检查呼吸检查脉搏心搏 停跳立即实施 心肺复苏第二程序心搏 存在突发意识丧失的第一处置程序第二 程序确 认 昏 迷 还 是 晕 厥患 者 意 识 丧 失昏 迷呼叫专业急救部门保持呼吸道通畅提供呼吸支持送患者 去医院患 者 意 识 恢 复晕 厥确 认 晕 厥 性 质询问病史检查脉搏 血压等心源性 脑源性 及其他 晕厥吸氧服药 对症处理呼叫专业 急救部门反射性 晕厥自行 恢复突发意识丧失的第二处置程序

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