神经内科病例分享
30页1、病例分享福建省立医院神经内科 陈名峰病例简介l叶xx,女,25岁,以“反复腹痛14天,发作性意识不清、四肢抽搐10天”为主诉于2009-09-04平车入院l现病史:缘于14天前,无明显诱因突发中上腹部疼痛,持续性闷痛,伴腹胀、纳差,就诊我院,血常规“WBC 4.9*109/L、NE 54.1%,Hb93g/L”,尿常规“胆红素2+”,血生化正常,行消化系B超、腹部立位平片未见明显异常,尿液紫外线照射半小时无变化,经制酸、保胃、解痉治疗无明显好转。l10天前突发意识不清、口吐白沫、四肢抽搐,与安定静推后抽搐停止,但神志谵妄、烦躁。急查头颅CT“未见明显异常”,血生化“Na 108mmol/L,Cl 77mmol/L”,血气分析示呼吸性碱中毒,予补钠及面罩呼吸无好转,此后,反复发作抽搐,并出现发热,T38.4,双肺闻及痰鸣音,予抗感染及 “地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥”抗癫痫治疗无好转,考虑“昏迷原因待查:癫痫持续状态,腹痛待查:腹型癫痫可能、肺部感染、呼吸性碱中毒、电解质紊乱”于8天前转内科ICU。l7天前腰穿检查:脑脊液压力252mmH2O, 脑脊液WBC 6 109/L,中性比例86%
2、,Glu5.4mmol/L,Cl 110 mmol/L,蛋白160mg/dl,血及脑脊液TORCH未见明显异常l头颅MRI平扫+增强:左额叶深部白质内小腔隙灶,增强扫描未见明显异常。l予补液、抗感染、“德巴金、苯巴比妥”抗癫痫,逐渐减少“复方冬眠灵、苯巴比妥”等镇静抗癫痫药物后神志转清,体温正常,复查血气分析正常,转出内科ICU.l1天前再发意识不清、抽搐,转诊我科。l既往史:否认高血压、心脏病、癫痫病史,堂妹有癫痫病史。l入院体格检查:T37.2、P132次/分、R19次/分、BP157/105mmHg,神志清楚,表情淡漠,全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许细湿性啰音。心率132次/分,律齐。专科情况:神志清楚,表情淡漠,对答切题,查体欠合作;颅神经无异常,四肢肌张力正常,双上肢肌力4+级,双下肢肌力4-级。双上肢腱反射(+),双下肢腱反射(+)。感觉正常,双侧指鼻试验准确,未引出病理反射。颈部稍抵抗,颏距前胸2横指,克氏征阴性。入院诊断癫痫原因待查:颅内感染可能腹痛原因待查:消化性溃疡?肺部感染电解质紊乱(低钠、低氯)窦性心动过速:病毒性心肌炎?轻度贫
3、血辅助检查l血常规:WBC14.1*109/L,N%78.4%,Hb112g/L,PLT 248*109/L l血生化:ALT85IU/L、AST 105IU/L、CHDL 7.5mmol/l,LDH 378IU/L CK 1435IU/L CKMB 35IU/L Na 128mmol/L,Cl 86mmol/Ll血凝+dic全套:D-D 1.34g/mll甲功 T3 0.74mmol/L,FT32.65Pmol/L,T4正常l尿常规:胆红素2+,隐血(微量),红细胞2.2个/ul。l自身免疫全套、ANCA、RF、ASO阴性。l血尿淀粉酶(-)l腹部B超(-)l腹部立位平片(-)l脑电图:轻度异常l头颅MRI平扫+增强:左额叶深部白质内小腔隙灶,增强扫描未见明显异常 头颅MRI T1 、T2 头颅MRI增强扫描l甘露醇脱水降颅压l更昔洛维抗病毒、舒普深抗感染l得理多、丙戊酸钠、苯巴比妥抗癫痫l洛赛克制酸、舍兰保护胃黏膜治 疗l9月10日腰穿脑脊液压力 75mmH2O,脑脊液 WBC 1109/L,淋巴比例77%,单核样23%,Glu4.34mmol/L,Cl 113.5 mmol/L,
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