中医常用诊疗技术实训指导

1、项目一项目一 四诊技术四诊技术实训一实训一 望诊练习望诊练习【实训目标实训目标】1能够正确辨别神气的多少。2能够准确区分正常面色和病色。3能够准确区分正常与异常的舌苔、舌质。4能够准确判断神、面、舌的阳性体征和临床意义。【实训学时实训学时】2 学时【实训内容实训内容】一、望神望神主要以望病人的眼神、面部表情和精神意识活动及动态反应为重点，神病变的临床类型：（见表 1-1）表 1-1 神病变的临床类型临床类型 临床表现 临床意义有神（得神） 目光明亮、面色荣润、表情自然、神志清楚 精气充足、功能未衰 反映灵敏、活动自如、呼吸平稳、语言清晰 病情轻浅、预后良好少神（神气不足） 两目乏神、面色少华、精神倦怠，声低懒言 精气不足、功能虚弱无神（失神） 目光晦暗、瞳仁呆滞、面色无华、精神萎靡 精气大伤、功能虚衰反应迟钝、语声低微、甚至神昏谵语、循衣 病情危重、预后不良摸床假神 神识昏糊、突然清楚、目光无彩、突然明亮 精气衰极、病情恶化 面色晦暗、突然如妆、语声低微、不多言语 临终前兆突然响亮不休、毫无食欲、忽然食欲增强二、望色望色，是医者通过观察患者全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色与光泽来诊察病

2、情的方法。颜色就是色调变化，光泽则是明度变化。皮肤的色泽是脏腑气血的外荣，故皮肤色泽的荣润或枯槁，可以反映脏腑精气的盛衰。由于面部皮肤薄嫩而外露，其色泽变化最为明显而易于观察，因此，望色常以望面部色泽为主。（一）常色是人在正常生理状态时的面部色泽，我国人民属于黄色人种，一般肤色都呈微黄，有些人可有略白、较黑、稍红等差异，故健康人面色为红黄隐隐，明润含蓄。 （二）病色是指人体在疾病状态时的面部颜色与光泽，有青、黄、赤、白、黑五种，分别反映不同脏腑和不同性质的病变，称为“五色主病” 。五色主病的具体表现和临床意义：（见表 1-2）表 1-2 五色主病五色 表现特征 主病 临床意义青 面色青黑或苍白淡青 寒证、痛证、瘀血证 寒盛凝滞、气滞血瘀、经脉阻滞面色青灰、口唇青紫 小儿惊风证、肝病 或肝气郁滞、肝风内动小儿眉间鼻柱唇周发青赤 满面通红、或两颧嫩红 热证（实热、虚热） 热盛血盈、或阴虚内热、虚阳上越面红如妆 黄 面色淡黄憔悴、或发黄 湿证、虚证 脾失健运水湿不化、或脾虚失运而虚浮、黄而鲜明、黄而晦暗 气血不足、湿热熏蒸寒湿郁阻肝胆白 面色淡白、或面色苍白 虚寒证、血虚证 气血虚弱不能荣养

3、、或阳气虚脱面色晃白 失血过多黑 面色黑而暗淡、或面色 肾虚证、水饮证 肾阳虚衰水饮不化、或阴寒内盛黧黑、黑而焦干、目眶 寒证、瘀血证 瘀血日久、肾精久耗虚火灼阴、肾周围色黑 虚寒湿下注三、望舌（一）舌诊的原理舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上，故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，故曰脾开窍于口。中医学认为，舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。其它脏腑组织，通过经络直接或间接与舌产生联系，观察舌象变化可以测知体内脏腑气血病变。脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载，其中比较一致的说法是：舌质侯五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。根据临床观察，如舌尖红赤

4、或破溃，多为心火上炎；舌体两侧出现青紫色斑点，多为肝经气滞血瘀；若舌见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积等，说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，但并非绝对，因为疾病表现是错综复杂的，故还须结合其他症状进行综合分析。（二）舌诊的方法及注意事项1体位与姿势 取坐位或仰卧位，舌体放松，自然伸出口外，舌面平展，舌尖向下，伸舌不要过长，用力不要过度。2顺序 先察舌体（色泽、形、态） ，再看舌苔（苔色、苔质） ，按照舌尖、舌中、舌侧、舌根的顺序依次观察，如有必要，最后察看舌下络脉。3光线 以自然光线最好，或在日光灯下观察，光线强度适中， 避免有色物体反射光线的干扰。4染苔 某些食物或药物可使舌苔着色，称为染苔。如牛奶、母乳等可使舌苔染白；桔子、枇杷、黄连、核黄素、蛋黄等可使舌苔变黄；咖啡、橄榄、铁剂、吸烟等可使舌苔染成黑褐色；糖果、丹砂丸散剂可使舌苔染红等，望舌时应加以注意。此外，不宜于饮食后即行舌诊，因冷热食物之刺激或咀嚼之机械运动，易致舌体与舌苔的假现出象。（三）舌诊的内容望舌主要观察舌质和舌苔两方面的变化。舌质也称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔是附于舌面上的苔状物，由胃气所

5、生。正常舌象为“淡红舌、薄白苔” ， 即舌色淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。正常舌象还受人体内外环境的影响，可以产生生理性变异。病变时，舌质有颜色和形态的改变，主要反映机体脏腑虚实、气血盛衰；舌苔有苔色和苔质的变化，可以分析病邪的性质、津液的存亡、邪正的消长和胃气的有无。舌苔和舌质是从不同的角度去说明疾病的本质，故能互为补充。1望舌质 包括观察舌体颜色和形态的变化。 （见表 1-3，表 1-4）表 1-3 望舌体颜色舌体颜色 颜色状况 临床意义淡白 舌色较淡红浅、红色较少而白色偏多 虚证、寒证、气血两虚、阳虚寒湿或舌淡白不泽而舌体瘦薄、或舌淡白湿润而胖嫩 红 舌色较淡红深、呈鲜红色、或舌色鲜 实热证、虚热证、心火亢盛、肝胆红起芒刺兼厚黄苔、或舌色鲜红而少 火盛苔或无苔或裂纹、或舌尖红、或舌边红降 舌色较红色深、呈深红色、略暗 见于内伤杂病多为阴虚津伤严重见于外感热病多为热入营血分紫 全舌呈均匀青色或紫色、或舌的 热毒太盛、阴寒内盛、血瘀局部见青紫色斑块、瘀点表 1-4 望舌体形态舌体形态 形态状况 临床意义苍老舌 舌体坚敛苍老、纹理粗糙、舌色偏暗红 实热

6、证胖嫩舌 舌体浮胖娇嫩、纹理细腻、舌色偏淡 虚寒证胖大舌 舌大而厚、伸舌满口、或舌色淡白而湿 阳虚、或热盛润、或舌色红降而干燥瘦薄舌 舌体瘦小而薄、或瘦薄而色淡、或瘦薄 气血两虚、或阴虚火旺而色降干齿痕舌 舌边缘见牙齿痕迹、多与胖大舌同见 脾虚湿盛芒刺舌 舌乳头增生肥大、高起如刺 火热内盛强硬舌 舌体强硬运动不灵活、屈伸不便、转动 热盛伤津、或中风先兆不能、或强硬而干、或强硬而不语颤动舌 舌体不能自控、震颤抖动 或热极生风、或阳亢化风歪斜舌 伸舌时舌体偏向一侧 风中经络、或风痰阻络2望舌苔 主要观察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落等的变化。 （见表 1-5，表 1-6）表 1-5 望舌苔颜色舌苔颜色 颜色状况 临床意义白苔 舌苔薄白而干、或厚白而腻 表证、寒证、或痰湿黄苔 舌苔淡黄或深黄或焦黄或黄腻 里证、热证、或湿热证灰黑苔 苔色浅黑为灰苔、深黑为黑苔 阳气虚、寒痰湿内阻、或里热证或苔灰黑而润、或苔灰黑而干表 1-6 望舌苔性质舌苔性质 性质状况 临床意义薄厚苔 透过舌苔能见舌体为薄苔、透过舌苔不 薄苔为邪浅病轻、厚苔为邪深见舌体为厚苔、由薄变厚、由厚变薄 病重、或内有痰湿食积润燥苔 舌

7、苔湿润适度为润苔、舌苔干而粗糙为 反映体内津液的盈亏情况燥苔腐腻苔 苔质疏松、颗粒较大、舌边、舌中厚 腐苔多为食积胃肠或痰浊、腻刮之如豆腐渣样为腐苔、苔质细密、颗 苔多见于湿浊、或痰饮粒细腻为腻苔剥落苔 舌苔部分或全部剥落、或舌苔骤然退去， 阴虚血虚、气血两虚、或胃阴光洁如镜 干涸、胃气大伤【方法手段方法手段】1通过自制望诊卡片自主学习，掌握相关望诊内容。2学生分组练习。学生分组互考望诊卡片，分别说出望诊体征和临床意义。3结合医案完成望诊实训报告。【注意事项注意事项】1遵守实验室规章制度，服从指导教师课堂安排。2掌握望舌的方法及注意事项。【课业布置课业布置】1请同学自制望诊卡片，正面为阳性体征，背面为临床意义。利用卡片复习并相互提问，加深记忆。2见习期间，注意收集病人的望诊资料，结合临床加深对望诊意义的认识。实训二实训二 闻诊练习闻诊练习【实训目标实训目标】1能够准确判断语言、呼吸、咳嗽的阳性体征及临床意义。2能够准确判断呃逆、嗳气和特定气味的临床意义。【实训学时实训学时】1 学时【实训内容实训内容】一、听声音听声音，以辨正气盛衰为主。不仅可以诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音，诊

8、察体内各脏腑的变化。一般新病、小病其声多不变，而久病、痼疾其声多有变化。1语言 病人语声的强弱，可反映正气盛衰和邪气性质。语声高亢洪亮而多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证；语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不畅而致；新病声音嘶哑，发不出音的称失音，多为外邪袭肺，肺气不宣，气道不畅而致的实证；久病音哑或失音，多为肺肾阴虚，津液不能上承而致的虚证。语言错乱，多属心有病变。神识不清，语无伦次，声高有力，称谵语，多属热扰心神之实证；神志恍惚，语言重复，时断时续，声低无力，称郑声，多属心气大伤，精神散乱之虚证。精神错乱，语无伦次，狂躁妄动，多为痰火扰心所致之狂证；喃喃自语，见人语止，痴呆静默，称独语，多因心气不足，神失所养所致，或为痰气郁结之癫证。2呼吸 呼吸气粗，急促有力，多为热邪内盛，属实热证；呼吸声低，气微无力而缓慢，多为肺肾气虚，属虚寒证；若呼吸声低，气微而急促，为肺肾之气欲绝之危证；呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，为喘证。喘证有虚实之分，发作急骤，声高气粗，以呼出为快的，多因肺有邪热，或痰饮内停，气机不利而致，属实证；发作缓慢，声低息微，呼多吸少，气不接续的，多因肺肾虚损，气失摄纳而致，属虚证；呼吸困难而有痰鸣音，为哮证，多因痰饮内伏，外感风

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