急性心肌梗死再灌流治疗方法
33页1、急性心肌梗死再灌流 治疗方法的最佳选择安医大附院高世明一、引言2005年3月16日,stukel等在美国 医学杂志(jAmA1)发表了对1994- 1995年间发病的158831例急性心肌梗死 (AMI)患者(随访平均3.6年)美国人 群队列研究结果。结果表明:强化药物 治疗能改善AMI的长期预后,而常规使用 高成本、有创伤性的治疗技术可能并不 会使患者获得更大的利益。这一结果的公布无疑对当前过热的冠 脉介入治疗产生巨大影响,使人们重新 更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最 佳选择。 无可质疑,随着经皮冠状动脉介入治 疗(PCI)新器材的问世,品质的改进 及术者的经验积累,在具备相应条件的 医院,AMI早期实施PCI,疗效得到极大 的提高。主要心脏不良事件(MACG,如猝死,再发急性心梗)明显降低。然 而,究竟有多少患者能够支付PCI的高 额费用?又有多少家(尤其为基础医院) 能够实施急诊PCI?是否所有的AMI患者 都适合接受创伤性介入治疗?作为危急 重症的第一线急诊科室,选择最恰当的 再灌流技术用于AMI最合适的病人,无 疑是非常重要的。二、ST段提高的心肌梗死(STEMI)的再灌
2、流治疗方法理想的再灌流应具备以下四方面 :尽早早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续的恢复再灌流治疗的方法溶栓治疗直接PCI治疗易化PCI(Facilitated PCI)治疗急诊冠脉旁路移植术(CABG)治疗溶栓治疗近20年来,大量临床实验验证了溶栓在 STEMI治疗中的地位,已成为AMI早期再灌流 治疗的标准策略: 优点:技术要求不高,简单易行、应用方便迅速 ,费用相对低。对保护左室功能,降低病死率有明显疗效 。不足:再通率低,仅为60%-70%,其中只 有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3 级。溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭 塞率为15%-20%。仅1%-2%患者出现出血并发症。有它的绝对禁忌症。直接PCI治疗早年不比静脉溶栓有优势,只作为次选。近年有明显提高,在有条件医院作为首选。 在AMI早期治疗中,PCI能保证90%以上 冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流 恢复到TIM3级。梗死相关血管再闭塞以 及复发缺血,再梗死,死亡,颅内缺血等重 大事件明显减少。易化PCI治疗有计划地使用减量或半量溶栓药和/或 GPb/a抑制剂,然后行PCI的方法 。是一种
3、可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择。对那些需要PCI却限于条件不能及时 进行者,可给半量溶栓和抗血板制剂 ,从而赢得更多的抢救时间。是一种可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择, 对那些需要PCI却限于条件不能及时进 行者,可给半量溶检和抗血板创剂, 从而赢得更多的抢救时间。不足:增加出血的并发症和增加费用 。急诊冠脉旁路移植术AMI有下列情况时可考虑急诊CABG : PCI失败,持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解 剖适合手术者。 难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血,有大 面积心肌梗死危险,不适合溶栓和PCI,且冠脉解 剖适合手术者。 年龄小于75岁,伴ST段抬高和左束支传导阻滞或 后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休 克,有严重多支血管或左主干病变。适合血运重 建且能在发生休克的18小时内完成者。三、欧洲心脏病学会(ESC)关于 STEMI治疗指南再次强调:2AMI的再灌流必须争分夺秒,时间就是心 肌,时间就是生命。有效的组织好院前急救、急诊室治疗、 心导管室和冠心病监护病房治疗工作程 序及出院前的干预和治疗,对降低死
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