急性化学物中毒诊断与治疗原则张兴国

1、急性化学物中毒 诊断与治疗原则山东省立医院张兴国概 述 有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害 的全身性疾病称为中毒(poisoning)。引起中毒的 化学物质称毒物(poison)。毒物根据来源和用途分为： 工业性毒物； 药物； 农药； 有毒动植物 中毒在临床上分为急性中毒和慢性中毒 。 大量化学物在短时间内进入体内，很快 引起中毒症状甚至死亡者，称为急性中 毒(acute poisoning )。 小量化学物长时间内逐渐进入体内，在 体内蓄积到一定量才出现中毒症状时， 称为慢性中毒(chronic intoxication )。 急性化学物中毒的诊断 （diagnoses of acute chemical substances poisoning) 急性化学物中毒为比较常见的急症之一， 具有发病快、病情危急、临床表现复杂多 样等特点。要求接诊医生在短时间内迅速 做出诊断，并提出正确治疗方案。 诊断依据:接触史,临床表现和实验室检查。经过鉴别诊断，排除其他相似疾病， 最后作出病因诊断。 一、毒物接触史 了解毒物接触史就是要调查清楚机 体与毒物的接触关系。 生活性中毒，要了解患者

2、的生活情 况、精神状态、长期服用药物的种 类，身边有无药瓶、药袋，家中药 物有无缺少等，并弄清服药时间和 剂量。 对一氧化碳中毒(carbon monoxide poisoning)要了解室内炉火、烟囱、煤气以及当时同室内其他人员的情况。有 时需要向患者的同事、家属、亲友或现 场目击者了解情况。 如怀疑食物中毒，应调查同餐者有无类 似症状发生。 水源污染和食物污染可造成地区性中毒。 必要时应进行流行病学调查。 职业性中毒，应询问职业史，包括工种、 工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件 、防护措施，以及工作中是否曾发生过事 故等。 总之，对任何中毒都要了解发病的现场情 况，查明接触毒物的证据。必要时去现场 深入调查，仔细寻找引起中毒的原因和线 索，也可采取相关标本检验，以期发现毒 物。为临床诊断和救治提供可靠的依据。 二、临床表现 (clinical menifestation) 不同化学物中毒可产生不同的临床表现 。许多毒物中毒有其特征表现，有的出 现某些症候群，只要仔细询问病史，认 真查体，抓住特征性表现就不难作出中 毒的初步判断。 如对突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥 、呼吸困难、休

3、克等原因不明的患者， 要想到急性中毒的可能。 对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板 减少、周围神经麻痹、肝损害患者也要考 虑中毒的可能。 对同一时间、地点发生的类同综合症以及 不能用常见病发病规律解释的疾病，均要 想到中毒的可能。 表1 化学物中毒所引起的症候群 症 候 群常 见 毒 物备 注特殊面容硝基面容苯的氨基硝基化合物、硝酸盐 、亚硝酸盐类耳廓、口、唇明显 紫绀，颜面苍黄有机磷面容 各种有机磷颜面苍黄，瞳孔 缩小樱桃红面容 氰化物，一氧化碳面颊及口唇呈樱桃 红色颜面潮红乙醇，颠茄，曼陀罗，河豚颜面潮红，皮肤干 燥，乙醇皮肤可潮 湿青紫或苍白 面容光气，双光气，氟光气，全氟 异丁烯，氟化氢早期出现缺氧性紫 绀，晚期病危，面 色苍白铅 容铅及无机化合物灰黄或土灰色面容 ，可见齿龈铅线症 候 群常 见 毒 物备 注特殊气味芳香味芳香族有机化合物可从呼出气或染毒衣 着中闻到蒜臭味各种有机磷、黄磷洗胃液或灼伤疮 面烂草味光气，双光气事故现场 或呼出气硫臭味（臭蛋 味）硫化氢，二氧化硫，三氧化硫，及 其他含硫化合物同时可有刺激性气味氨味氨液，硝胺，硫酸胺，乙二胺伴有强烈呼吸道刺激电石味乙炔

4、气氯味氯气及含氯化合物 来苏味酚类化合物伴有呼吸道刺激症状醇味甲醇，乙醇及其他醇类化合物甲醛味甲醛，水合氯醛 ，副醛伴有呼吸道刺激症状醚味乙醚及其他醚类症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统闪电样 昏厥窒息性及刺激性气体：氰化物，硫化氢， 一氧化碳，氨气，氯气，氯化苦，磷化氢 ，溴甲烷，环氧乙烷，氟化氢，乙炔，全 氟异丁烯，丙烯，氯丙烯等。 有机溶剂：苯，甲苯，二甲苯，氯苯，苯 酚，香蕉水，丙酮，二硫化碳，汽油等。 有机磷类：沙林，梭曼，塔崩等。在特殊环境 下，高浓 度吸入时中毒性脑病刺激性气体：光气，氨，磷化氢，氯气， 氮氧化合物，一氧化碳等。 农药 ：有机锡，有机氯，有机氟，有机汞 ，有机磷。 金属类，汞，铅，四乙基铅，铊等。 卤代烃：碘甲烷，溴甲烷，氯甲烷 有机溶剂：苯，氯仿，苯酚，汽油，甲醇 ，四氯化碳，二硫化碳。 药物：伯胺喹啉，异丙嗪，巴比妥，苯妥 英钠，颠茄类，乌头 ，樟脑。 其他：毒蕈，肉毒。常伴脑水肿 或中毒性 精神障碍症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统昏睡 酒精，甲醇，碘甲烷，溴甲烷，氯甲烷， 苯，甲苯，二甲苯，汽油，麻醉剂，催眠 剂，抗组织 胺药，过氯 乙烯，

5、香蕉水等 瞳孔扩大卤代烃，甲醇，乙醇，氰化物，苯，甲苯 ，二异戊胺，颠茄类，乌头 碱，肉毒，大 麻，钩吻，奎宁，强酸，氢溴酸樟柳碱， 6542，新福林，普鲁苯辛，溴苯辛，阿托 品等 瞳孔缩小有机磷，巴比妥类，苯二氮卓类，鸦片类 ，毛果云香碱，毒扁豆碱，烟碱，新斯的 明，苯肼，水合氯醛 ，麦角，毒蕈，氯丙 嗪等 视神经变 性甲醇，二硫化碳，一氧化碳，硫化氢，三 氯乙烯，铊，钒等 震颤有机氯，有机磷，有机汞，汽油，汞，乙 醇，乙基汽油，丙烯酰 胺，钒，钡，硫化 氢 症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统痉挛高浓度有机磷，氟乙酰胺， 毒鼠强，氰化物，一氧化碳 ，苯胺，萘，苯酚，有机锡 ，樟脑，烟碱，番木鳖，咖 啡因，山道年，异烟肼，印 防己毒素，美解眠，安易醒 ，可拉明，戊四氮等 周围神经 病 二硫化碳，正己烷，氯丙烯 ，一氧化碳，汽油，硝基 苯，有机磷，666，环氧 乙烷，三氯乙烯，丙烯酰 胺，砷，铊，铅，蓖麻， 异烟肼，呋喃西林，呋喃 旦啶 症 候 群常 见 毒 物备 注呼吸系统上呼吸道刺 激症状或喉 头水肿及 肺水肿光气，双光气，氮氧化合物，硫 酸二甲酯，氯化苦，二氧化硫， 三氧化硫，

6、硫化氢，氯，溴，碘 ，氟化氢，全氟异丁烯，六氟丙 烯，氟光气，溴甲烷，氨，五氯 化锑，硫酸，三氯氧磷，二氯亚 砜，环氧氯丙烷，氯丙烯，四氯 化碳，铍这些毒物中毒 ，轻者为上呼 吸道刺激症状 ，重者为喉头 水肿，肺水肿中毒性哮喘 铂，镍，剑麻，对苯二胺，二氯 乙烯，异氰酸酯，二羟基二苯胺 ，乙二胺，马拉硫磷，敌敌畏， 蓖麻子，甲醛，苯二甲酸，氯亚 明，二氯乙醚，氯化苦，醋酸， 硫酸，氨，钒，铬，溴，碘，氯 ，氟化鋍，硫化氢，二氯亚砜 等症 候 群常 见 毒 物备 注 血 液 系 统变性血红蛋 白症一氧化碳，氰化物，苯的氨基 硝基化合物，硫化物，氮氧 化合物，亚硝酸盐类，伯 氨喹啉，非那西汀，发芽 马铃薯等 溶血砷化氢，氧化偶氮苯，苯的氨 基硝基化合物，苯肼，铅粒细胞减少 与骨髓抑 制苯，苯的衍生物，抗肿瘤类 药物，异烟肼，对氨柳酸 钠，放射物质，硫氧嘧啶 ，巴比妥类，磺胺类，解 热镇痛剂，砷，氯霉素， 合霉素，呋喃类症 候 群常 见 毒 物备 注消化系统流涎铅，汞，砷，锑，有机磷，氰化物，氟乙 酰胺，三氯乙烯 腹绞痛与 中毒性胃 肠炎铅，砷，强酸，强碱，安妥，磷化锌，磷 ，食物中毒中毒性

7、肝 炎剧毒：磷，三硝基甲苯，二硝基氯苯，硝 基苯，四氯化碳，氯萘，丙烯醛 高毒：苯胺，苯肼，四氯乙烷，二氯乙烯 ，二氯甲烷，巴比妥类，氯仿，磷化 氢，甲基硫氧嘧啶，氯丙嗪，辛可芬 ，二甲基甲酰胺，毒蕈，砷，锑，汞， 硒 低毒：二硝基酚，甲苯二胺，二氯苯，氯 苯，氯甲烷，666，223，乙醇，五氯酚 ，乙醚，有机磷，氰化物，丙烯腈， 铅，铋，铬，铍等症 候 群常 见 毒 物备 注 泌 尿 系 统中毒性肾病 变汞，砷，砷化氢，四氯化碳， 铊，铋，碘，环氧乙烷，环 氧丙烷，三氯乙烯，蓖麻子 ，马兜铃，草酸，磺胺类药 ，新霉素 循 环 系 统中毒性心肌 炎与心律 紊乱砷，锑，氯化钡，有机磷， 氯化乙基汞，环氧丙烷，有 机磷，氟乙酰胺，毛地黄类， 奎宁丁，普鲁卡因酰胺，阿托 品 其 它铸造热锌，铜，聚四氟乙烯，镍， 羰化镍，铍，镉，铅，铈， 碲，钴 三低现象四乙基铅，苯酚，苯二氮卓类 ，巴比妥类指体温，脉搏，血 压三者均低于正 常值三、实验室检查（laboratory examination ） 实验室检查是查清体内是否存在毒物的手 段，可通过检测毒物、毒物的代谢产物以 及生物标志物，证实毒物的

8、存在。从而确 定病因学诊断。实验室检查是综合诊断的 重要组成部分，急性中毒可以从以下几个 方面考虑： 毒物的定性和定量检查：对残留物、污 染物、呕吐物、排泄物、或生物样品等 进行毒物的定性和定量分析。 根据毒物在体内的代谢产物进行检查： 例如1605中毒可在尿中查到酚类物质； 急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2，4 硝基4氨基甲苯。 根据毒物的中毒机理进行检查： 例如有机磷中毒可以抑制体内胆碱脂酶活 性，检查血中胆碱脂酶活性，即可帮助确 立有机磷中毒的诊断； 苯的氨基和硝基化合物中毒，亚硝酸盐中 毒，可出现变性血红蛋白症，对患者进行 高铁血红蛋白的检查，有助于确定诊断。 根据毒物对器官的选择性损害，进行相应器官的机能检查 ： 例如四氯化碳、硝基苯、无机磷对肝脏有选择性损害； 汞、砷化氢、铊等对肾脏有选择性损害； 一氧化碳、有机锡、四乙基铅等对脑组织有选择性损害。 以上则应有针对性地对肝、肾功能；眼底、颅脑进行检查 。 急性中毒的治疗原则 急性中毒种类繁多，病情复杂。一般采取以下基本防治 原则： 阻止毒物继续吸收； 清除已吸收毒物； 特效解毒剂解毒； 对症支持治疗，最大限度地保护和恢复组织

9、器官功能的 。 （一） 阻止毒物继续吸收 呼吸道吸收（一般为气态、雾态和粉尘）尽快脱离中毒环境，将患者转移到上风 向，呼吸新鲜空气。立即更换被污染的衣着并紧急后送，途 中注意保温。迅速给予大流量吸氧以促进已吸入的毒 气从呼吸道排出。根据毒物的性质和气道状态，给予异丙 基肾上腺素、抗生素、糖皮质激素或中 和剂等混合溶液做超声雾化吸入。如出现严重呼吸抑制或心跳、呼吸骤停 者，应立即建立人工气道或进行复苏术 。 皮肤吸收（一般为液体或固体化学物）脱去被污染的衣着后并迅速用温水就 地冲洗，要求大量全面冲洗干净，包 括皮肤、眼、指甲、毛发和会阴部皮 肤。在清水冲洗的基础上对不同性质的化学 物可选择不同清洗液：不溶于水的有机溶剂用10%乙醇溶液；酸性化学物用肥皂水、4%碳酸氢钠溶液或石灰水上清液；碱性化学物用12%醋酸溶液、1%枸椽 酸溶液、3%硼酸溶液或柠檬酸溶液。某些化学物可直接用解毒剂进行皮肤清洗。例如黄磷及无机磷，可用1%硫酸铜溶液；氢氟酸及无机氟，可用10%葡萄糖酸钙溶液；有机磷农药（敌百虫除外）可用4%碳酸氢钠溶液或肥皂水清洗；氰化物、硫化氢、砷、汞等可用10%硫代硫酸钠溶液；铬酸可用1% CaNa2EDTA溶液。以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净。对皮肤有灼伤的化学物，例如黄磷、铬 酸、氢氟酸等，除清洗外可根据灼伤面 积和程度用适宜的药物处理，灼伤面积 超过5%以上者,可考虑早期切痂清创处理，避免危及生命。 消化道吸收（一般为液态或固态化学物 ，多为生活性中毒）催吐 由消化道进入的大量化学物本身可引起呕吐，如果自发性呕吐不发 生或呕吐不彻底，则应采取各种措施 催吐。洗胃 如果催吐效果欠佳或催吐失败时，应立即进 行洗胃。即便化学物进入时间超过612h，胃内仍有大量残余均应洗胃。常用洗胃液如下：清水：适用于各种化学物，尤其是不明化学物 。24%碳酸氢钠溶液； 1：5000高锰酸钾溶液； 0.51%活性炭溶液等。每次灌胃量30040

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