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心血管造影及介入治疗

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  • 上传时间:2018-07-14
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    • 1、心血管造影及介入治疗 基本知识阜外医院 放射科心导管检查及心血管造影心导管和造影检查是将导管,经周围血管送 到心脏和大血管的指定部位。心导管检查是根据心导管的走行途径,各部 压力及血氧含量测定作为基本资料,通过计 算进行诊断和鉴别诊断。心血管造影检查是将含有碘的造影剂经导管 快速注入选定的心腔或血管,同时进行连续 摄影,观察心脏和血管腔的充盈及运动情况 ,了解心脏和大血管的生理和解剖变化。 设备和技术X线影像系统 :包括X线机、影像增强器、 录象及图象处理系统、换片器和洗片系统、 电影摄象机、高压注射器、导管床和支持系 统。 常用器械包括:心电图检测仪,多导生理仪 ,压力换能器,除颤器,起搏器,吸引器, 麻醉机等 所需物品(一)穿刺针 小儿常用1820号穿刺针,可用普通穿刺针 和套管针。(二)鞘管 是由扩张管、外套管及“J“型导丝组成。鞘管 型号从412F,小儿一般静脉选用57F,动脉选用4F或 5F。(三)导管 常用的主要有右心导管用的端孔导管、造影用 的侧孔导管、猪尾导管、球囊造影导管以及超选择用的冠 脉导管、肾动脉导管等。(四)导丝 145180cm长导丝(0.028、0.035

      2、、0.038英 寸)。(五)其他 如进行介入治疗则需要相应的导管、支架或封 堵器等。操作技术及导管经路 一、穿刺技术:1953年,放射学家Sedinger首先 描述了使用导丝的动脉插管穿刺操作技术,称为 Sedinger技术。仍为目前通用的动、静脉导管插 入方法。二、导管经路:1.股动脉、股静脉 2.肘正中静脉 、锁骨下静脉或颈静脉3.桡动脉、肱动脉 适应症1先天性心血管疾病,为明确诊断,或了 解血液动力学变化及程度,为手术适应症的 选择提供依据。2胸腹主动脉,腔静脉及四肢血管疾患。 如先天性主动脉缩窄,大动脉炎等。 3心血管疾病介入治疗前后检查。4危重心血管病病人血液动力学监测。 禁忌症碘过敏者。急性或慢性肾功能衰竭。肝功能不正常或肝功能严重损害者。心力衰竭,顽固性室性心律失常。发烧,全身感染者。严重的出血倾向者。并发症及处理1造影剂过敏反应,严重者为过敏性休克,肺水 肿,喉头水肿,甚至死亡。术前应做碘过敏实验 ,一旦发生过敏,及时用抗过敏药及对症治疗。 2局部血管损伤,出血,血肿,假性动脉瘤,动 -静脉瘘及血管撕裂等。严重者应请外科修补。3导管打结,导管导丝断裂,造成心血管内异物

      3、,可用介入方法取出。 4心律紊乱,心衰,可以对症处理。5肾功能衰竭,对症处理。6血栓栓塞,对症处理。心血管疾病的介入治疗先天性心脏病:VSD封堵、ASD封堵、PDA封堵 、PBPV、肺动脉静脉瘘栓堵、主动脉窦瘤破裂栓 堵、冠状动脉瘘栓堵、复杂先心病介入治疗等大血管疾患:主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、假性 动脉瘤、主动脉缩窄等瓣膜性心脏病:PBMV、PBAV、介入瓣膜置换等外周血管疾患:血管成形及支架置入术冠心病:冠脉成形和支架置入。起搏器安装、射频消融等术前准备1.详细询问病史及体检2.常规化验检查包括血常规、血型、凝血机 制、肝肾功能、电解质、乙肝五项、丙肝抗 体、梅毒、HIV等3.心脏X线平片正位及侧位服钡,心电图和 超声心动图检查4.术前谈话、签字5.术前备皮,保持浅静脉通路 术后常规穿刺动脉者:术后加压包扎,沙袋压迫6小 时,卧床12小时以上。穿刺静脉者:术后加压包扎,沙袋压迫4小 时,卧床12小时。常规抗生素3天,预防感染、监测血压、心率注意局部伤口情况和足背动脉搏动。几种常见先心病介入治 疗的方法、常见并发症 及处理动脉导管未闭 (PDA)1.适应证(1)左向右分流单纯PDA畸

      4、形,PDA最窄径 2.0 mm;年龄通常6个月。(2)PDA合并可以用介入方法治疗的并存畸形。(3)外科或介入治疗术后残余分流者。PDA合并肺动脉高压,仍为左向右分流者,为介 入治疗适应症;PDA合并肺动脉高压,左向右分 流为主,并存少量右向左分流者,可行试封堵治 疗。2.禁忌证(1)造影剂过敏或封堵材料过敏者。(2)依赖PDA生存的心脏畸形。(3)PDA合并重度肺动脉高压,右向左 分流为主者。(4)PDA并发严重感染,特别是一个月 内发生动脉内膜炎者。(5)窗型PDA禁用弹簧圈法。操作方法1.局麻或全麻下,穿刺股动静脉行左右心导 管检查,行降主动脉左侧位造影,进一步明 确诊断,除外并存畸形;通过造影了解PDA 位置、形态及大小,测量PDA最窄直径。操作步骤 Amplatzer方法:选择比所测PDA最窄直径大24 mm的 封堵器,将其于输送导丝顶端连接,并回收进入装载器 备用。经股静脉将端孔导管送入肺动脉,通过PDA进入 降主动脉。经端孔导管将260 cm加硬导丝送入降主动脉 ,撤除导管沿导丝送入输送鞘管。经输送鞘管送入封堵 器至降主动脉,固定输送导丝缓慢后撤输送鞘管,至封 堵器远端盘

      5、完全张开,然后将输送鞘管及输送导丝一起 回撤使封堵器远端盘至PDA的主动脉侧。固定输送导丝 ,回撤输送鞘管至肺动脉侧,使封堵器腰部完全卡在 PDA内,1015分钟后重复降主动脉造影,如造影证实 封堵器位置合适、形状满意,无左向右分流或仅残存少 量分流,听诊心杂音消失,可操纵旋转柄将封堵器释放 。撤出鞘管,压迫止血。术后处理(1)卧床12小时。(2)抗菌素预防感染。(3)术后2天,1个月、3个月、6个月及1 年复查心电图、X线胸片及超声心动图。 并发症及处理 1.心导管检查及造影并发症,对症处理。2.封堵器脱落,主要为操作不当或封堵器选择过 小所致,封堵器可脱落肺动脉或降主动脉。可采 用介入方法,通过鹅颈套圈或异物钳取出。介入 方法失败,则需外科手术取出。 3.溶血,主要因残余分流导致溶血,一般可保守 治疗:主要为降血压,静脉输碳酸氢钠,速尿及 激素,血色素明显减低者可酌情输血;也可再次 介入治疗,用弹簧圈封堵;如保守治疗及介入治 疗无效应外科手术治疗。房间隔缺损(ASD)(一)适应证1.年龄通常3岁。2.直径536mm的继发孔ASD,左向右分流。3.缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及

      6、肺静 脉开口的距离5mm;距离房室瓣的距离7mm.4.房间隔的总长大于封堵器左房侧伞的直径。5.外科ASD修补术后残余漏。(二)禁忌证1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD.2.重度肺动脉高压伴双向分流。3.导管路径中有血栓形成。4.合并其他需手术矫治的心内畸形。5.活动性心内膜炎、心内赘生物、败血症 、菌血症及其他全身感染性疾患。6.对镍钛合金过敏体质者。(三)操作方法 局麻(不配合儿童全麻)下穿刺右股静脉,先 常规行右心导管检查。 静脉推注肝素100U/kg,将端侧孔导管过ASD送 入左房,并将交换导丝置于左上肺静脉。 选择合适的封堵器经输送鞘管送至左房,在透 视及经食道超声(TEE)监测下,先打开左房 侧伞盘,然后回撤至贴住房间隔左房面,固定 输送导丝释放封堵器腰部和右房侧伞盘。 可轻轻用力推拉输送导丝和鞘管,当封堵器位 置不变,且反复经超声和透视核实封堵器形态 位置满意、无残余分流、未影响房室瓣运动时 ,可逆时针旋转输送导丝螺杆,释放封堵器。 撤出传输系统,完成手术(四)术后处理:术后局部穿刺部位沙袋压迫4小时,卧床 12小时。术后常规应用抗生素3天。低分子肝素皮下注射12,共两次

      7、。术后口服阿斯匹林46个月(3 5mg/kg,Qd)。术后3个月内避免剧烈运动。术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片 、超声、心电图。(五)并发症及处理1.术中并发症 (1)封堵器脱落栓塞 发生时可考虑导管圈套取出, 如不成功可外科手术取出。 (2)冠状动脉空气栓塞 较为常见,因封堵器置入过 程中排气不良引起,一旦发生应停止操作,严密观察心 电图变化,给予吸氧或硝酸甘油治疗,多在短时间内可 缓解。 (3)心律失常 包括房性早搏、心房颤动、束支传导 阻滞、房室传导阻滞等,大多与导管刺激及术后封堵器 机械压迫传导组织有关,多发生于术中或术后早期,少 数患者可持续3个月以上。轻者可观察,重者需药物治 疗。 (4)脑或其他脏器栓塞 因抗凝治疗不充分、封堵器 上微血栓脱落所致,患者术后可出现头痛、视物模糊, 重者可偏瘫、失语和失明。术中、术后应充分抗凝,重 者可对症及溶栓治疗。 (5)心包填塞 较少见,由心导管操作不当有关、应 及时行心包引流及外科处理。2.远期并发症(发生率低)(1)房室瓣穿孔返流:可能与术后封堵 器摩擦损伤有关,严重时需外科处理。(2)主动脉-心房瘘:也与封堵器摩擦损

      8、伤主动脉壁有关,需外科处理。(3)头痛或不明原因胸部不适感:具体原 因不明,对症处理。(4)其他心导管并发症入血管损伤、血 栓栓塞等。室间隔缺损(VSD)(一)适应证 1.年龄通常3岁。 2.有血流动力学意义的室水平左向右分流。 3.膜周部VSD直径314mm;肌部VSD直径520mm. 4.VSD上缘距主动脉右冠瓣的距离2mm. 5.无轻度以上的主动脉瓣返流及右冠瓣脱垂。 6.VSD外科修补术后残余分流。 7.创伤性室间隔缺损及急性心肌梗死后室间隔穿孔。(二)禁忌证重度肺动脉高压伴双向分流。缺损解剖位置不良,封堵器方置后影响瓣 膜功能。导管路径中有血栓形成。合并其他需手术矫治的心内畸形。活动性心内膜炎、心内赘生物、败血症、 菌血症及其他全身感染性疾患。对镍钛合金过敏体质者。(三)操作方法1.右心导管检查及造影局麻(不配合儿童全麻)下穿刺右股动静脉(肌 部VSD通常要穿刺右颈内静脉),先常规行右心 导管检查,并将端侧孔导管置于肺动脉。送入5F猪尾导管依次行左心导管检查、左室造影 及升主动脉造影(通常取左前斜60o加足头位20o ),以确定VSD的位置及大小、有无主动脉瓣返 流等。静脉推

      9、注肝素100U/kg。2.建立动静脉轨道:用右冠导管或其他导管经主动脉、左室配 合导丝探查VSD左室开口,并穿过VSD入 右室,然后将软头长交换导丝(面条导丝 )经导管送入右室、肺动脉。由股静脉侧 经端侧孔导管送入圈套器,在肺动脉套住 交换导丝头端,由股静脉拉出,建立股静 脉(右颈内静脉)-右房-右室-VSD-左室- 股动脉导丝轨道。3.放置封堵器:选择合适大小的封堵器与装载系统和输送导丝 螺杆连接好,沿输送鞘送至鞘管头端,固定输 送导丝回撤输送鞘在左室腔内打开左室盘,然 后将输送鞘和输送导丝一起后撤使封堵器左室 盘紧贴室间隔左室面。经超声心动图(TEE或 TTE)监测确认无明显残余分流和主动脉瓣返流 、封堵器位置形态位置良好后再固定输送导丝 并迅速回撤鞘管,打开封堵器腰部及右室盘, 使其腰部卡在VSD上,双盘紧紧“夹住”室间隔。4.检查确认后释放封堵器:重复左室造影、升主动脉造影以及超声心动 图检查,确认无明显残余分流、主动脉瓣关 闭不全、三尖瓣关闭不全或狭窄后,可逆时 针旋转输送导丝螺杆释放封堵器。(四)术后处理 术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时,卧床12-24小 时。 连续心电监护3天。术后常规应用抗生素3天,静脉注射地塞米松3天 (200ug/kg Qd)。低分子肝素皮下注射12,共两次。术后口服阿斯匹林46个月(35mg/kg,Qd)。术后3个月内避免剧烈运动。术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片、超声 、心电图。(四)并发症及处理1.心律失常:可发生在术中、术后15天。主要为各种 室性心律失常,房室传导阻滞等,以束支传导阻滞多见 ,大多能恢复。少数严重情况下会发生o房室传导阻 滞,需安装临时起博器,如不能恢复自主心律则需安装 永久性起博器。封堵术后应用激素可减少其发生。2.主动脉瓣返流:轻者可随访观察,重者需外科手术。3.三尖瓣狭窄或关闭不全:一般操作规范,术中严密超 声监测则不会发生,一旦发生,轻者可随访观察,重者 则需外科手术处理。4.残余

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