护理文件书写规范与质量控制

1、 护理文件护理文件书书写写规规与与质质控制控制主内容护护文件概文件概1护护文件文件书书写写规规2护护文件文件书书写中存在写中存在问题问题3护护文件文件书书写写质质改改进进4国家卫生计生委医政医管局 医 医疗疗机机构构历历规规定定20132013年年总总则则*历历建建*历历保保 *历历借借阅阅与与复复制制*历历封存于封存于启启封封*历历保存保存*则则*20142014年年1 1月月1 1日期施日期施护护文件概文件概历历卫卫历书历书写基本写基本规规一条一条历历是指医是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动动过过 中形成文字、 号、中形成文字、 号、图图、 影像、 切、 影像、 切 资资料料总总和包括和包括急急诊诊历历和住和住 历历。护护文件概文件概历书历书写写二条二条历书历书写写是指医是指医务务人人员员过过问诊问诊、 查查体、体、 辅辅助助检检查查、 诊诊断、 治断、 治疗疗、 护护医医疗疗活活 动动获获得有得有关资关资料并料并进进归纳归纳、 分析、 整形、 分析、 整形 成医成医疗疗活活动动记录记录为为。 护护文件概文件概护护记录记录住案住案历历其中其中护护人人员负责书员负责书写一写一 分。

2、分。护护文件概文件概历历质质和信息和信息业务业务文文书书保密文件保密文件医医务务人人员员必必须须制作文件制作文件证证据文件据文件法律法律 性性质质护护文件概文件概护护文件文件核心作核心作证证明明护护质质保保护护质质提提护护质质护护文件概文件概护护文件作文件作患患 民事民事权权利、 个人利、 个人隐隐住期住期护护过过 客客观记录观记录患个人健康患个人健康资资料料护护文件概文件概护护文件文件同同 事事工作工作资资源源提供信息提供信息资资料料减减少无效工作少无效工作护护文件概文件概护护文件文件纠纷纠纷原始原始证证据、 法律据、 法律 依据依据评评价价护护质质了工作情况、 技了工作情况、 技术术 水平、水平、 为为是是护护文件概文件概20102010卫卫办办公公厅厅关关于在医于在医疗疗机机构构推格式推格式护护文文书书护护文文书书内容及求内容及求护护文件内容文件内容医嘱医嘱单单危患危患护护记录记录体温体温单单手手术术清清记录记录护理文件护理文件书书写写规规一分基本求一分基本求三条三条历书历书写写应应当客当客观观、 实实、 准、 准确确、 及、 及时时、 完整、 完整、 规规。四条四条应应使使蓝蓝

3、墨水、墨水、 碳碳墨水墨水书书写写。计计机打印机打印历应历应合合历历保存求保存求书书写写规规五条五条历书历书写写应应当使当使中文中文外文外文缩缩写和无正式中文写和无正式中文译译名、名、体征、 名可以使外文。体征、 名可以使外文。书书写写规规六条六条历书历书写写应应规规使使医学医学术语术语文字文字 工整字清晰准工整字清晰准确确 语语句句 顺顺 标标正正确确。七条七条书书写写过过中如出中如出现错现错字在字在 错错 字上字上同同种种颜颜笔笔双双线线划划在在错错字上字上 保保 原原记录记录清楚、 可并注明修改清楚、 可并注明修改时时 修改人修改人签签名。名。 不得刮、 、不得刮、 、涂涂方法方法 掩或去掉原来字。掩或去掉原来字。清楚清楚请请 楚楚上上级级护护士有士有审审查查修改下修改下级级护护士士 书书写写历历责责任任七条七条八条八条历应历应当按当按规规定内容定内容书书写并写并 应应医医务务人人员签员签名。名。实实习习、 试试期期护护士士书书写写历历 应应当本医当本医 疗疗机机构构注册医注册医务务人人员审阅员审阅、 修改并、 修改并签签 名。名。进进修医修医务务人人员员医医疗疗机机构构根据其根

4、据其任本任本专专 业业工作工作实实情况情况认认定后定后书书写写历历九条九条护护记录记录一律使拉伯数字一律使拉伯数字书书写日期和写日期和时时2424小小时时制。制。十条十条对对取得患取得患书书同意方可同意方可进进 医医疗疗活活动动 应应当患本人当患本人签签情同意情同意 书书。 患不具。 患不具备备完全民事完全民事为为力力时时 应应 当其法定代人当其法定代人签签字患因无法字患因无法签签 字字时时 应应当其授当其授权权人人员签员签字字为抢为抢救患在法定代人或授救患在法定代人或授权权人无人无法及法及时签时签字情况下可医字情况下可医疗疗机机构构负责负责人或授人或授权权负责负责人人签签字。字。十条十条因因实实施保施保护护性医性医疗疗措施不宜向患措施不宜向患说说明明 情况情况应应当将有当将有关关情况告患情况告患亲亲 属患属患亲亲属属签签情同意情同意书书并及并及 时记录时记录。患无患无亲亲属或患属或患亲亲属无法属无法签签 情同意情同意书书患得法定代人或患得法定代人或 关关人人签签同意同意书书。十条十条二十二条二十二条8 8因因 抢抢救急危患救急危患 未及未及时书时书写写历历有有关关医医务务 人人员应员

5、应当在当在抢抢救救结结束后束后6 6小小时时内内 据据实实记记并加以注明。并加以注明。内容包括内容包括 体温体温单单 医嘱医嘱单单 临临床床护护记录单记录单 手手术术清清记录记录第二分 第二分 书书写内写内容及求容及求体温体温单单楣楣栏栏一一项项栏栏命体征命体征绘绘制制栏栏殊殊项项栏栏 楣楣栏栏人姓名、 性人姓名、 性别别、 室、 床号、 入日、 室、 床号、 入日 期、 住期、 住历历号号均使正楷字体均使正楷字体书书写写体温体温单单一一项项栏栏包括包括 日期、 住日数、 手日期、 住日数、 手术术后日数后日数体温体温单单一一项项栏栏日期日期 住日期住日期1 1日及年度日及年度1 1日日填写填写“年年- -月月- -日日”。 如。 如2010-02-232010-02-23每每体温体温单单1 1日及月日及月1 1日日填写月填写月- -日如日如02-1202-12其余只填写日其余只填写日期。期。体温体温单单住天数住天数入当日入当日开开始始计计数出数出 手手术术分娩后日数分娩后日数手手术术次日次日开开始始计计数数 连续书连续书写写1414天天 在在1414 天内天内进进2 2次手次手术术

6、则则将将1 1次手次手术术天数作天数作为为 分母分母2 2次手次手术术天数作天数作为为分子填写。分子填写。一一项项栏栏体温体温单单一一项项栏栏体温搏描体温搏描记栏记栏包括体温、 搏描包括体温、 搏描记记及呼吸及呼吸记录记录区区体温体温单单描描记栏记栏4040-42 -42 之之记录记录 应应当当红红笔笔 在在4040-42 -42 之之纵纵向填写患入向填写患入 、 转转入、 手入、 手术术、 分娩、 出、 死亡。、 分娩、 出、 死亡。 手手术术不写具体不写具体时时外其余均按外其余均按 2424小小时时 制制确确到分到分。体温体温单单描描记栏记栏转转入入时时转转入室填写。入室填写。死亡死亡时时应应当以当以“死亡于死亡于X X时时X X分分” 方式方式。体温体温单单体温号体温号体温体温蓝蓝笔笔描描记记口温口温蓝蓝温温蓝蓝圈圈温温蓝蓝叉叉体温体温单单描描记栏记栏每每小格小格为为0.20.2按按 实实测测度数度数蓝蓝笔笔绘绘制于体温制于体温单单3535-42-42之之温度温度蓝线蓝线连连。体温体温单单描描记栏记栏体温不升体温不升时时可将可将 “不升不升”二字写在二字写在3535线线以下以下体

7、温体温单单描描记栏记栏温温3030分分后后测测体温以体温以红红圈圈“”划划在温前温度同一在温前温度同一纵纵格内以格内以 红红线线与温前温度与温前温度连连体温体温单单体温描体温描记记新入人新入人每每日少日少测测4 4次体温次体温, ,连续测连续测 3 3天。天。 危人、 手危人、 手术术后人后人每每日少日少测测4 4次次 体温体温 连续测连续测3 3天根据情天根据情变变化化时时 测测 热热人人39 39 以上以上 每每日少日少测测6 6次次 体温体温正常后体温体温正常后 连续测连续测3 3天。天。 一人一人每每日常日常规测规测2 2次体温。次体温。体温体温单单体温描体温描记记测测体温体温时时人如不在房回人如不在房回 房后房后应应测测并在并在应时应时栏栏内如内如 未未测测则则在在应时应时呼吸呼吸栏栏注明注明 “外出外出”如人拒如人拒测测 则则在在应时应时 呼吸呼吸栏栏注明注明“拒拒测测”。体温体温单单搏搏 搏搏红红搏搏红线红线连连。 心。 心红红 两两次心之次心之也也红线红线连连。搏与体温搏与体温叠叠时时先先 划划体温号再体温号再红红笔笔在体温号外在体温号外划划体温体温单单呼吸呼吸红红笔笔

8、以拉伯以拉伯数字数字每每分分呼呼吸次数。吸次数。如如每每日日记录记录呼吸呼吸2 2次以上次以上 应应当在当在应应栏栏内上下交内上下交错记录错记录1 1次呼次呼吸吸应应当当记录记录在上方。在上方。体温体温单单呼吸呼吸使呼吸机患呼吸以使呼吸机患呼吸以 在体温在体温单单应时应时内呼吸内呼吸3030次横次横线线下下顶顶格格笔笔 。体温体温单单殊殊项项栏栏呼吸呼吸 线线以下以下包括包括压压、 入、 出、 大便、 体、 入、 出、 大便、 体 、 尿、 尿、观观察和察和记录记录 内容。内容。体温体温单单殊殊项项栏栏压压 记录频记录频次次: :新入患当日新入患当日应应当当测测并并 记录记录压压根据患情及医嘱根据患情及医嘱测测并并记记 录录如如 为为下下压应压应当当标标注注。记录记录方式方式收收 缩压缩压/ /张压张压 130/80130/80 单单位位 毫汞柱毫汞柱mmHgmmHg体温体温单单入入记录频记录频次次 应应当将前一日当将前一日2424小小时时总总入入记记 录录在在应应日期日期栏栏内内 每每2424小小时时填写填写1 1次次. .单单位位毫升毫升mlml体温体温单单出出记录频记录频次次 应

9、应当将前一日当将前一日2424小小时时总总出出记记 录录在在应应日期日期栏栏内内 每每2424小小时时填写填写1 1次。次。单单位位毫升毫升mlml体温体温单单大便大便记录频记录频次次 应应当将前一日当将前一日2424小小时时大便次数大便次数记录记录在在应应日期日期栏栏内内 每每2424小小时时填写填写1 1次。次。体温体温单单殊情况殊情况患无大便以患无大便以“0”“0”肠肠后大便以后大便以“E”“E”分子分子记录记录大便次大便次数例数例1/E1/E肠肠后大便后大便1 1次次0/E0/E肠肠后无排便后无排便1 11 1/E/E排便排便1 1次次肠肠后又排便后又排便1 1次次体温体温单单殊情况殊情况“”大便失大便失 “”人工人工 单单位位次次 / /日日体温体温单单体体记录频记录频次次: :新入患当日新入患当日应应当当测测体体 并并记录记录根据患情及医嘱根据患情及医嘱测测并并记录记录殊情况殊情况如因情或殊原因不如因情或殊原因不测测 在体内可填上在体内可填上“卧卧床床”单单位位公斤公斤KgKg体温体温单单记录频记录频次新入患当日次新入患当日应应当当测测 并并记录记录。单单位厘位厘(cm)(cm)体温体温单单格格栏栏可作可作为为观观察增加察增加项项如如记录记录情况情况 。使使HISHIS统统医在医在统统中建可中建可 供供选择项选择项在在应应格格栏栏中予以体中予以体现现。 体体 温温图图.jpg.jpg体温体温单单医嘱医嘱期医嘱期医嘱: :有效有效时时2424小小时时以上以上, ,医医师师注注明停止明停止时时后即失效。后即失效。临时临时医嘱有效医嘱有效 时时2424小小时时以内以内 护护士士应应在在时时内内执执执执后在后在临时临时医嘱医嘱单单上上注明注明执执日期、日期、 时时并并签签名。名。医嘱医嘱单单期期备备医嘱医嘱prnprn医嘱有

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