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血液透析患者健康教育之二(主任参考)—友科普知识系列讲座

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  • 上传时间:2018-06-21
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    • 1、 血液透析患者健康教育 高血压治疗高血压治疗 肾性骨病防治肾性骨病防治 营养不良的防治营养不良的防治 组合型人工肾的运用组合型人工肾的运用透析患者高血压病因透析患者高血压病因水钠潴留(容量依赖性) 肾素-血管紧张素亢进 交感神经兴奋 加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 运用促红细胞生成素 继发性甲状旁腺功能亢进症 动脉硬化、血管顺应性下降高血压控制目标高血压控制目标透析前透析前140/90mmHg140/90mmHg透析患者高血压治疗透析患者高血压治疗达到干体重 控制透析间期水和钠盐的摄入,透析 间期体重增长不超过3%,最多不超 过5%规则服用降血压药 钙离子拮抗剂、ACEI、ARB等监测血压干体重判定患者无浮肿 无体腔积液 血压正常(有高血压病者除外) X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤 血表现 患者无容量负荷过多的其它临床表现透析患者中营养不良极为常见透析患者中营养不良极为常见大量研究证实,透析患者营养不良的发病率 很高DIALYSIS 稳定维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为1.2 1.3g/kgd l其中50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 l每日能量摄入推荐为35kca

      2、l/kgd;60岁以上、活 动量较小、营养状态良好者, 可较少至30 35kcal/kgd 其他元素摄入l供给各种维生素、叶酸及铁2002 K/DOQI透析患者蛋白质、能量摄入透析患者蛋白质、能量摄入 及酮酸制剂补充的推荐标准及酮酸制剂补充的推荐标准饮食蛋白摄入: 不限饮食能量摄入:35kcal/kg.bw/d 60岁30-35kcal/kg.bw/d 60岁酮酸剂量: 1片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)透析患者补充酮酸制剂的益处透析患者补充酮酸制剂的益处 补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基 酸在营养不良患者中,提升总体营养状态(白蛋白、 SGA、体重等)纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)肾性骨病分类及定义高转换骨病:甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病:包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病:既有纤维性骨炎病理特征又有骨 软化改变2-M淀粉样变非动力性骨病正常轻度

      3、纤维性骨炎混合性高转换低转换钙、罗钙全铝Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进肾性骨病流行病学透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变(%) (%) (%) (%) (%)血 透 36 34 13 2 15腹 透 9 61 3 6 19纤维性骨炎发病机制慢性肾衰 1,25(OH)2D3 低钙血症 增加PTH mRNA稳定 PTH 继发性甲旁亢Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制高磷血症骨骼对 PTH抵抗低钙血症1,25(OH)2D3肠钙吸收甲旁腺细胞 生长甲旁腺对 VD3抵抗甲状旁腺素分泌Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制纤维性骨炎发病机制1,25(OH)2D3直接作用抑制PTH基因转录作用 甲旁腺D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达 调节PTH分泌钙定点间接作用肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制纤维性骨炎发病机制PTH, pg/ml3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6. 调节PTH分泌的钙调定点右移纤维性骨炎发病机

      4、制纤维性骨炎发病机制慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生:弥漫、结节维生素D受体表达降低钙受体表达降低调节PTH分泌钙调点增高低转换型骨病发病机制骨软化1,25(OH)2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明,易患因素有老年,CAPD糖尿病,甲状旁腺切除过多使用1,25(OH)2D3治疗氟和铁中毒等临床表现肌肉骨骼症状:骨痛、肌无力,骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化实验室检查1. 钙、磷、镁水平:低钙、高磷、血镁通常升高2. 骨形成的生物学标记物:血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高3. 骨吸收的生物学标记物:血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高4. 血清PTH升高5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低放射学检查纤维性骨炎:指骨骨膜下侵蚀,锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化:假性骨折2-M淀粉样变:骨囊肿,脊柱关节病骨活检纤维性骨炎 :成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加,类骨质增多,小梁周围纤维化。骨软化:类骨质缝增宽,四环素标记骨矿化降低。铝相关性骨病:铝染色超过骨小梁表面积15%,骨形成率1200 1

      5、0倍 药物治疗往 往无效1,25(OH)2D3使用的方法1. 常规口服疗法: 0.250.5 g/d2. 口服冲击疗法: 2 4 g/次,2/w3. 静脉注射疗法: 轻中度 0.51.0 g/dialysis中重度 2 4 g/dialysis1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项1. 高钙血症 低钙透析液 (2.53.0 mEg/L)2. 高磷血症 使用磷结合剂治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法药名 化学性质 作用与用途RenalGel 阳离子多聚体 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒,含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似,但不上调VDR,不引起高钙和高磷血症NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制PTH释放,刺激降钙素释放,可避免非动力性骨病的发生二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF-和NO等超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢Giangrande等1985年报道在B超引导下,注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢,效果满意。Fukagawa等完善了这项技术,并制订和公布了指导治疗原则(J. Jp Soc

      6、 Dial Ther 1999;32:10991103)选择性经皮注射无水酒精疗法指征1. 血清钙浓度正常,但血清PTH400pg/ml2. 血清学指标,影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4. 对药物治疗抵抗5. 病人接受6. 排除铝中毒性骨病甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据,排除铝中毒有下列任何一项者1. 持续高钙血症,难治性瘙痒2. Ca2+P3- 70,伴软组织钙化3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形4. 肢端缺血坏死5. 甲状旁腺结节状增生,对药物治疗反应差甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切+前臂种植甲状旁腺全切,前臂不种植非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝轻度肾衰(Ccr 8050ml/min) 肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入:600900mg/日2. 给磷结合剂:碳酸钙或醋酸钙 0.51.0g/餐3. 监测血PTH肾性骨病的序贯治疗中度肾衰(Ccr 5025ml/min)肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入2. 给磷结合剂3.

      7、监测血PTH4. 纠正酸中毒5. 罗钙全0.25g/d,口服肾性骨病的序贯治疗1. 限制磷的摄入2. 给磷结合剂3. 监测钙、磷、PTH4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠5. 罗钙全口服0.51.0g/d,或24g/d,2/w6. 溉醇0.53.0g,每次血透后静注7. 低钙透析液1.251.5mmol/L8. 选择高通量,生物相容性好的透析器9. 甲状旁腺切除术10. 骨活检重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的序贯治疗“组合型人工肾”概念的提出2004年10月26日,加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了组合型人工(HD+HP)www.livzon-组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净 化方式全面清除终末期肾病的代 谢废物、毒物、致病因子以及调 节水、电解质的传递和平衡,从 而达到内环境的平衡,提高患者 生存质量的目的。血液灌流:血液灌流:清除中大分子及蛋白清除中大分子及蛋白 结合毒素结合毒素,包括,包括PTHPTH、瘦素、瘦素、2 2 -MG-MG、炎性介质,改善长期透析、炎性介质,改善

      8、长期透析 并发症,提高患者生活质量并发症,提高患者生活质量血液透析:清除水和小分子毒素 ,包括肌苷、尿素、钾等,同时 补充人体有用成分HA树脂吸附示意图HA树脂吸附原理:分子筛 模拟示意图1、吸附(嵌顿):筛孔大小的物质-相对特异性吸附 2、通过筛孔孔道:筛孔大小的物质-不吸附,如水及小分子物质 3、掠过 树脂: 筛孔大小的物质-不吸附,如蛋白及血液有型成分 尿毒症毒素清除效率的比较陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用 中国血液净化2005年11月第4卷第11期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 弥散吸附 高 高 高生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高1、透析年数比较短,并发症比较轻微的肾友2、经常规治疗后并发症轻微的肾友预防及维持治疗(每月1-2次)组合型人工肾防治并发症的疗程 -1累积到一定的高度 时将会出现并发症 ,而且某些是不可 逆转的!冰冻三尺非一日之寒长期透析并发症是一个“积累”过程透析年数较长,并发症(如皮肤瘙痒

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