血液净化治疗_(讲课教案)

1、连续性血液净化Continuous Blood Purification2pumch icu wanghao主要内容 1，血液净化定义 2，发展历史 3，主要原理 4，监测与护理3pumch icu wanghao血液净化的定义血液净化就是把血液引出体外，通 过体外循环在血液净化设备内去除 有毒有害的物质，然后将净化的血 液返回体内。这个过程称为血液净 化疗法。4pumch icu wanghao起源及发展史5pumch icu wanghao历 史 1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以 治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉 -静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议6pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念

2、1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散7pumch icu wanghao在我国，1999年初解放军肾脏病研究所举办了 首届全国性的CRRT学术研讨会。从2000年以 后，每年一次的研讨会更名为“连续性血液净 化（CBP）”学术研讨会。这一变化表明我们 已认识到了这一疗法对全身及肾脏以外脏器 的影响，感到净化作用和连续性的技术操作 是整个疗法的核心。 历史回顾及演变8pumch icu wanghao分 类 C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDF溶质清除特征9pumch icu wanghao起源及发展史10pumch icu wanghao起源及发展史11pumch icu wanghao 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。12pumch icu wanghao CRR

3、T治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）13pumch icu wanghao血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption14pumch icu wanghao弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分 子，在限定的空间内自由扩散，以达到 相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧 转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中15pumch icu wanghao弥散模式图16pumch icu wanghao弥散清除率 清除率与分子大小(小易)、膜孔通透性（ 大易）、及膜两侧物质浓度差有关（大 易） 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清 除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内 外浓度差大，同样的膜对小分子溶质阻 力小17pumch icu wanghao弥散清除率 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定于溶质大小及滤器通透性 ）及膜面积有关back18pumch icu

4、 wanghao对流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜 ，这种方法即为对流（水的自由移动） 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中19pumch icu wanghao对流模式图20pumch icu wanghao对流清除率 C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数（膜本身），与膜的特点，溶 质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关 ，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P废液21pumch icu wanghao弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分 子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清 除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式back22pumch icu wanghao吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒

5、）23pumch icu wanghao全血吸附24pumch icu wanghao血浆吸附25pumch icu wanghao全血与血浆对比 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差26pumch icu wanghao吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关27pumch icu wanghaoCBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理28pumch icu wanghao1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心 端，静脉孔在近心端，相距23毫米， 血液再循环量小于10。常用穿刺部位 有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一 般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等29pumch icu wanghao血管通路 中心静脉留置导管 股静脉（首选） 锁骨下静脉（一般不选） 颈内静脉（次选） Subclavian Jugular Femoral30pumch icu wanghao血管通路 导管相关并发症 即刻并发症 主要与置管部位

6、和置管技术有关 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发 感染 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药 物或复律治疗（和置管深度相关） 远期发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍31pumch icu wanghao血管通路 血管通路护理要点 插入位置是最常有细菌感染的地方。 敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间 表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以 后每4-5天更换一次。 常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等 。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。32pumch icu wanghao血管通路 血管通路护理要点 切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请 小心消毒。 敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 温室效应（即温暖潮湿的环境）。 缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的 缝线孔上并固定在皮肤上。33pumch icu wanghao血管通路 血管通路护理要点 使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧， 导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立 即接上无菌针筒。34pumch icu wanghao35pumch icu wanghao2、血泵应用 单泵。 提供 0500ml/mi

7、n转速 如Gambro Bp1036pumch icu wanghao2、血泵应用 床旁血滤机。血泵、 置换液泵、超滤泵、 抗凝剂泵等多泵系统 ，多种治疗模式，液 体平衡控制系统，加 温系统。37pumch icu wanghao3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜38pumch icu wanghao3、血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）39pumch icu wanghao3、血液滤过器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜40血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤 出液出口空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜41pumch icu wanghao4、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆 相等，超滤率增加后，为保证液体平衡 ，需补充与细胞外液相似的液体，称置 换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以 制备42pumch icu wanghao中大ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使

8、用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀。钙离子单独泵入亦可43pumch icu wanghao置换液离子浓度mEp/L44pumch icu wanghao以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml5%或10% GS 1000 ml11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠 250 ml）其他置换液配方（1）45pumch icu wanghaoPort等配方，4.16L为一组交替使用NS 1000 ml +10% CaCl2 10 mlNS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol)NS 1000 ml5% GS 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol其他置换液配方（2）46pumch icu wanghaoKaplan等配方，2L为一组交替使用NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 mlNS 500 ml5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol其他置换液配方（3）47pumch icu wanghao置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后

9、的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘 滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低 ，置换液使用量大48pumch icu wanghao5、 抗凝(1) 肝素： 首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒，1.5-2.0倍) 活化凝血时间(ACT 160200秒)49pumch icu wanghao 其他抗凝方法： 局部肝素化 首剂肝素：10002000 U（滤前） 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白10 20mg/h（滤后） 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠（血液保存液），100180ml/h 前列环素抗 凝(2)50pumch icu wanghao 无肝素方法： 用于血小板低或有出血倾向的患者（一般是凝血机制明显异常者如APTT45秒） 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)51pumch icu wanghao6、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液 量口服量）同期出量（同期超滤液 量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循 环情况掌握（肾功能差排尿功能在选0平 衡）52pumch icu wanghao目前CRRT常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤（单纯滤水）Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Con

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