神经内科急症 蒋岩岩

1、神经内科急症蒋岩岩 2016.5.12神经内科急症急性脑出血癫痫持续状态重症肌无力危象急性脑出血脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH） 是指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出 血发病凶险，病情变化快，致死致残率高 ，急性期病死率为30%-40%。病因：最常见的是高血压脑出血其他病因：脑动静脉畸形、动脉瘤、血 液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、 瘤卒中等急性脑出血迅速识别脑出血：症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、 恶心、呕吐、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、脑 膜刺激症和痫性发作等。确诊脑出血首先头颅确诊脑出血首先头颅CTCT急性脑出血急性脑出血常见的脑疝： 小脑天幕疝：幕上半球的出血，血肿向下挤压丘脑下部 和脑干，使其变形、移位和继发出血。 中心疝：中线结构下移可形成中心疝。 枕骨大孔疝：颅内压增高明显或小脑大量出血。 脑疝的表现：昏迷、双侧瞳孔缩小呈针尖样、去脑强直发作请神经外科会诊！请神经外科会诊！急性脑出血1. 严密患者的意识、瞳孔大小、生命体 征、必要时心电监护 2. 卧床休息2-4周 3. 保持呼吸

2、道通畅 4. 吸氧:有意识障碍、血氧饱和度下降、缺 氧现象 5. 鼻饲：昏迷或吞咽困难 6. 对症治疗一般治疗疗急性脑出血脱水降颅压颅压 脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰 甘露醇减轻脑水肿、降低颅内 压、防止脑疝形成 用法：20%的甘露醇125250ml， 快速静脉滴注，每6-8小时1次 用药过程中应该监测尿量、水及 电解质平衡。急性脑出血血压压管理指南：在脑脑出血急性期进进行强化降压压治疗疗是安全的，且 可能获获得更好的预预后。因此，脑脑出血急性期收缩压缩压 180mmHg或舒张压张压 100mmHg,，可予以平稳稳降压压治疗疗 ，并严严密观观察血压变压变 化 常用静脉降压药压药 物：尼卡地平，乌乌拉地尔，硝酸甘油等 常用口服降压药压药 物：长长效钙钙通道阻滞剂剂，血管紧张紧张 素 受体阻滞剂剂等急性脑出血止血治疗疗指南推荐意见：由于止血药物治疗脑 出血临床疗效尚不确定，且可能增加 血栓栓塞的风险 ，不推荐常规使用（ 级推荐，A级证 据） 注意：华法令、肝素、溶栓药、凝血功能障碍相关 的脑出血需纠正凝血异常治疗急性脑出血并发发症的防治肺部感 染水电解 质紊乱上消化 道出血急性脑出血外

3、科治疗疗基底节区出血壳核出血 30ml丘脑出血 15ml小脑出血出血量 10ml 直径3cm合并脑积水脑叶、脑室出血血肿较大 血管畸形 重症全脑室 出血癫痫定义痫痫性发发作由不同病因引起的，脑部神经元同步化异常放电 所致的，反复、发作、短暂性、刻板性的脑功能 失调。癫痫癫痫表现为 反复发作的慢性脑部疾病。癫痫持续状态癫痫状态或称癫痫持续状态（Status epilepticus, SE），传统定义：指癫痫连续发 作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫 痫发作持续30分钟以上未自行缓解。 目前观点：全面强直阵挛性发作持续时间超 过5分钟以上就考虑癫痫持续状态的诊断。永久性 脑损害高热循环衰竭 电解质紊 乱神经元兴 奋毒性损 害癫痫持续状态致残致残率和死亡率高率和死亡率高癫痫持续状态有报道持续发作不超过1.5小时者，一般不 留神经系统损伤后遗症，发作持续13小时 以上者往往致死，而二者间可遗留不同程 度的脑损害。死亡率5-10%。 癫痫持续状态停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿 瘤和药物中毒等引起。 不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕 产和饮酒诱发。 约5%成人

4、患者有癫痫患者有持续状态，儿童10-25%。 病因病因癫痫持续状态癫痫持续状态监测监测 生命体征0-5min稳稳定病人，呼吸、循环环等吸氧，必要时时插管上机心电监护电监护测测快速血糖抽血化验电验电 解质质、血药浓药浓 度等癫痫持续状态5-20min选择选择 一种一线癫痫药线癫痫药 物肌注咪达唑仑唑仑静注劳劳拉西泮静注地西泮癫痫持续状态5-20min若以上药药物无效静注苯巴比妥直肠给肠给 地西泮鼻或口腔给给咪达唑仑唑仑癫痫持续状态20-40min静 注 苯 巴 比 妥静 注 丙 戊 酸静 注 左 乙 拉 西 坦若以上均无效，静脉注射苯巴比妥癫痫持续状态40-60min 重复二线线 药药物硫喷喷妥钠钠 麻醉药药咪达唑仑唑仑 苯巴比妥丙泊酚癫痫持续状态（1）选用强有力的、足量的抗惊厥药物， 力求一次达剂量投药控制发作。（2）常规吸氧，根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开。 （3）发作难以控制时，应插胃管排空胃内容物，防止呕吐物吸入气管，牙关紧闭者放置牙 套。治疗原则治疗原则癫痫持续状态 治疗原则治疗原则（4）维持生命功能，预防和控制并发症，处理脑水肿，预防脑疝，及时治疗酸中毒，呼吸循环衰

5、竭，高热、感染和纠正水电解质失调等。 （5）积极寻找病因，进行针对性的检查及治疗。 （6）发作停止后，应给予抗癫痫药维持剂量，密切监护。癫痫持续状态注意：应用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼 吸、降压作用。不要肌注。药物治疗药物治疗安定静注，10-20mg/次，每分钟钟 不超过过2mg，直至终终止发发作或总总 剂剂量达20mg,最大量60-80mg；安定100mg+5% GS 500ml, 于12小 时时内缓缓慢静脉滴注其他抗癫痫药癫痫药癫痫持续状态苯妥英钠(DPH)，0.30.6g加入生理盐水500ml中静脉滴 注，速度不超过50mg/min。大剂量可导致心律失常，血压降低，心脏传导阻滞等 苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压药物治疗药物治疗癫痫持续状态10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，每812小 时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。药物治疗药物治疗发作发作1 1小时内控制小时内控制巩固和维维持治疗疗：苯巴比妥0.10.2g 肌注，每日2次，同时鼻饲抗癫痫 药。难治性癫痫持续状态异戊巴比 妥咪达唑 仑丙泊酚利多卡因氯氨酮药物治疗药物治疗癫痫持续

6、状态以上方法无效时以上方法无效时 请麻醉科医师会诊请麻醉科医师会诊 全麻全麻重症肌无力危象定义：重症肌无力(myasthenia gravis,MG ）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性 自身免疫性疾病；病变部位在神经肌肉 接头的突触后膜，该膜上的AChR受到损害 后，受体数目减少。主要临床变现为骨骼 肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应 用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。重症肌无力危象改良的改良的OssermanOsserman分型分型I型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌型：全身型，有一组以上肌群受累A型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累B型：中度全身型，四肢肌群中度受累，咽喉肌受累重症肌无力危象改良的改良的OssermanOsserman分型分型重度激进型，起病急、进展快，发病数周 或数月内累及咽喉肌； 半年内累及呼吸肌迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展。2年 内逐渐进展由I、A、B型进展而来，累及呼吸 肌。型肌萎缩型，起病半年内可 出现骨骼肌萎缩、无力。型V型重症肌无力危象MGMG危象：突然发生严重呼吸困难，危及生命，紧急抢救危象：突然发生严重呼吸困难，危及生命，紧急抢救肌无力危象抗胆碱酯酶药量不足 注射新斯的明后症状减轻胆碱能危象抗胆碱酯酶药物过量 停止用抗胆碱酯酶；应酌情使用阿托品拮抗反拗危象对抗胆碱酯酶药物不敏感 停止用抗胆碱酯酶重症肌无力危象肌无力危象处理 监测生命体征（外周血 氧饱和度） 肌注新斯的明血气分析：低氧血症给给予吸 氧或无创创 二氧化碳潴留根据病情给给予 无创创或气管插管或气管切开大剂剂量激素冲击击或血浆浆 置换换或丙球治疗疗重症肌无力危象 基本基本处理处理保持呼吸道通畅，加强排痰调整辅助呼吸模式，尽早脱离呼吸机。积极抗感染治疗氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类 等慎用其他肌无力麻痹吉兰兰-巴雷综综合征高颈颈段和上胸 段的脊髓病变变意识障碍

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