病例分析答案

1、第一题第一题男性，男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染周，皮肤黄染 1 周周来诊。患者来诊。患者 2 周前无明显诱因发热达周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。无疫区接触史。查体：查体：T37.5，P 80 次次/分，分，R 20 次次/分，分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽膜黄染，咽(-),心肺心肺(-)，腹平软，肝肋下，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和，质软，轻压痛和叩

2、击痛，脾侧位刚及，腹水征叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。，下肢不肿。化验：血化验：血 Hb 126g/L, WBC 5.2109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200109/L，织红细胞，织红细胞 1.0%,尿蛋白尿蛋白(-)，尿胆红素，尿胆红素(+)， 尿胆原尿胆原(+)，大便颜色加深，大便颜色加深， 隐血隐血(-)答案答案评分要点评分要点一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一) 诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黄染中年人得分秘籍：黄染中年人+肝大肝大+肝区有压痛叩击痛肝区有压痛叩击痛+尿胆红尿胆红素素(+)+尿胆原尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大第二题第二题男性，男性，52 岁，上腹部隐痛不适岁，上腹部隐痛不适 2 月，月，2 月前开始出现上腹月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎

3、胃炎”进行治疗，稍好转。进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降月前下降 3 公斤。近日大便色黑。公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查来我院就诊，查 2 次大便潜血次大便潜血(+)，查血，查血 Hb96g/L, 为进一步诊为进一步诊治收入院。治收入院。 既往：吸烟既往：吸烟 20 年，年，10 支支/天，其兄死于天，其兄死于“消化道消化道肿瘤肿瘤” 。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B

4、 超检查未见肝异常，超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意胃肠部分检查不满意 答案答案评分要点：评分要点：一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一)诊断诊断 胃癌胃癌 (二二)诊断依据诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结结膜苍白、剑突下深压痛膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见上消化道造影所见 4.便潜血便潜血 2 次次(+)二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.胃溃疡胃溃疡 2.胃炎胃炎三、进一步检查三、进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理胃镜检查，加活体组织病理 2.CT：了解肝、：了解肝、腹腔淋巴结情况腹腔淋巴结情况 3. 胸片胸片四、治疗原则四、治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术开腹探查，胃癌根治术 2.辅助化疗辅助化疗得分秘籍：体重减轻得分秘籍：体重减轻+大龛影大龛影+粘膜僵硬粗糙粘膜僵硬粗糙=胃癌胃癌第三题第三题男性，男性，4545 岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前

5、，便色黑，次数大致同前，1-21-2 次次/ /天，仍成形，未予注意，一天天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约厕，排出柏油便约 600ml600ml，并呕鲜血约，并呕鲜血约 500ml500ml，当即晕倒，家人，当即晕倒，家人急送我院，查急送我院，查 HbHb 48g/L48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。体重大致正常，无发热。7070 年代在农村插队，年代在农村插队，7979 年发现年发现HbsAg(+),HbsAg(+),有有“胃溃疡胃溃疡”史史 1010 年，常用制酸剂。否认年，常用制酸剂。否认高血压高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：查体：T37,PT37,P 120120 次次/ /分，分，BPBP 90/70mmHg90/70mmHg，重病容，皮肤，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣 2 2 个，浅表淋巴结不大，结个

6、，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率 120120 次次/ /分，律齐，未分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm10cm，并过正中线，并过正中线 2cm2cm，质硬，肝，质硬，肝浊音界第浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-53-5 次次/ /分分 答案答案评分要点：评分要点：一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据( (一一) )诊断诊断1 1. .上消化道出血上消化道出血 2.2.食管静脉曲张破裂出血可能性大食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.3.肝硬化门脉高压、腹水肝硬化门脉高压、腹水( (二二) )诊断依据诊断依据1.1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.3.腹部移动性浊音（腹部移动性浊音（+ +）第四题第四题COPD 急性发作，慢

7、性肺源性心脏病。患者，急性发作，慢性肺源性心脏病。患者，65 岁岁,男性男性,咳咳嗽嗽,咳痰咳痰,喘憋喘憋 30 年年,心悸心悸 10 年年, 加重伴双下肢水肿加重伴双下肢水肿 1 周入院。缘周入院。缘于于 30 年前年前,间断咳嗽间断咳嗽,咳痰咳痰,喘憋喘憋,每年有每年有 3-4 个月发作个月发作,10 年前年前,出出现劳累后发憋现劳累后发憋,心悸心悸,呼吸困难呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发坐起可缓解。一周前因感冒，发热热,咳嗽咳嗽,发憋发憋,心悸症状加重心悸症状加重,伴双下肢水肿伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰后咳粉红色泡沫样痰,无高血压无高血压,冠心病冠心病,糖尿病史糖尿病史,吸烟史吸烟史 30 年年,平均每日平均每日 2 包。包。查体查体: T37.5,P 102 次次/分分 ,R24 次次/分，分，BP ll070mmHg，神清神清,皮肤无黄染皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸桶状胸,双肺叩过清音双肺叩过清音,呼吸音粗呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音两肺可闻及干湿罗音,心率心率 102 次每分次每分,律齐律齐

8、,腹无异常腹无异常,双下肢水肿。双下肢水肿。肺功能检查：肺功能检查：FEV1FVC 为为 50；FEV1 占预计值占预计值 40实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC 5.6109L,N 94%；尿常规；尿常规(-) 答案答案（一）诊断（一）诊断1.COPD 重度重度 2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病肺源性心脏病 4.心力衰竭心力衰竭（二）诊断依据（二）诊断依据1.老年男性，咳、痰、喘老年男性，咳、痰、喘 30 年。长期吸烟史。年。长期吸烟史。2.近近 1 周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。3.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸桶状胸,双肺叩过清音双肺叩过清音,呼吸音粗呼吸音粗,两两肺可闻及干湿罗音肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。双下肢水肿。4.肺功能检查：肺功能检查：FEV1FVC 50；FEV1 占预计值占预计值 40。得分秘籍：咳、痰、喘得分秘籍：咳、痰、喘+桶状胸桶状胸+过清音过清音+肺功能肺功能=COPD第五题第五题 病例摘要：患者，男性，病例摘要：患者，男性，5858 岁，因反复呼吸困难岁

9、，因反复呼吸困难 2 2 年，加年，加重重 3 3 个月入院。个月入院。入院前入院前 2 2 年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗 3 3 周。近三个月周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿 2 23 3 次次/ /分，分，有重度水肿，体重增加有重度水肿，体重增加 5Kg5Kg。既往史与家族史：高血压史既往史与家族史：高血压史 1010 年，用降压年，用降压 0 0 号治疗效果欠号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：体格检查：BP160/110mmHgBP160/110mmHg P P 110110 次次/ /分分 R R 2929 次次/ /分，体分，体重重 79Kg79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马马律，最强搏动点位于第律，最强搏动点位于第6 6 肋间，据胸骨中线肋间，据胸骨中线 12cm12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。性，四肢指凹性水肿。实验室检查：血常规正常，血钾实验室检查：血常规正常，血钾 3.1mmol/L3.1mmol/L，血钠，血钠 131131 mmol/Lmmol/L，血氯，血氯 9898 mmol/Lmmol/L，二，二氧氧化碳化碳 3131 mmol/Lmmol/L，血糖，血糖 6.56.5 mmol/Lmmol/L，尿酸，尿酸 420u420u mol/Lmol/L，尿素氮，尿素氮 2323 mmol/Lmmol/L，血肌酐，血肌酐 115u115u

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