医疗质量管理办法 经典

1、宣贯医疗质量管理办法Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.目录v一、组织机构及职责v二、医疗质量保障v三、医疗质量持续改进v四、监督管理v五、法律责任一、组织机构及职责v国家卫计委制订医疗质量管理相关制度、规范、标准、 指南v省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订v县级以上负责监督指导落实医疗质量管理有关规章制度v各级卫生计生行政部门组建或指定质控组织落实医疗质 量管理要求一、组织机构及职责v明确院、科两级责任制v明确医疗机构主要负责人是医疗质量管理的第一责任人v明确医疗机构科室主要负责人是科室医疗质量管理的第一责任人v医疗质量质控部门一、组织机构及职责v 医疗质量管理办法第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：v （一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；v （二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；v （三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；v （四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临

2、床应用管理相关工作制度并组织实施；v （五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；v （六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。一、组织机构及职责v第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：v （一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；v （二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；v （三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；v （四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；v （五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；v （六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。 二、医疗质量保障v第十四条-第二十五条规定医疗机构应当履行的职责，应当制定相关制度，应当加强相关管理三、医疗质量持续改进v第二十六条-第三十六条明确

3、医疗机构应当采取措施加强医疗质量持续改进四、监督管理v第三十七条-第四十二条卫生计生行政部门应该履行的职责五 法律责任1、医疗机构超范围执业医疗机构管 理条例第27条医疗机构必须按照核准 登记的诊疗科目 开展诊疗活动医疗机构管 理条例第47条医疗美容服务管理办法第17条“美容医疗机构和医疗美容科室 应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内 开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围”以及“医疗美容项目 分级管理目录一、美容外科项目及分级”五 法律责任2、医疗机构违反开展禁止或者限制临床应用的医疗技术医疗质量管理办法第十六条第三款 1.国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术 临床应用准入审批有关工作的通知 七：医疗机构未按本通知要求进行备案或开展禁止临床应用医疗技术的， 由卫生计生行政部门按照医疗机构管理条例第四十七条 和医疗技术临床应用管理办法第五十条的规定给予处罚。 2、医疗机构管理条例第47条的规定给予处罚。五 法律责任3、医疗机构管理条例第25条、第28条； 医疗机构管理条例第八十一条第二款； 处方管理办法第八条、第九条以及 第二十九条、第三十一条、第四十七条、 第五

4、十四条第一项第二项以及第三项 医疗质量管理办法第十六条第一款医疗机构管理 条例第48条及 其实施细则81条医疗机构使用非卫生技术人员从事诊疗工作4、医疗机构使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的执业医师法第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定， 有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 给予警告或者 责令暂停六个月以上一年以上执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 第（六）项使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械医疗质量管理办法第十六条第二款“医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准 要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。” 执业医师法第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的 药品、消毒药剂和医疗器械。LOREM IPSUM DOLORv以上第1、2、3、4种违法行为按照医疗质量管理办法第四十三条规定，应按以上法律法规处理。五法律责任v5、医师收受药品财务等回扣v药品管理法第九十条第二款 医疗机构的负责人、 药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药 品经营企业或者其代理人给予的财物或者其他利

5、益的， 由卫生行政部门或者本单位给予处分，没收违法所得； 对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销 其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 五法律责任v6、医疗质量管理办法第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：v六种情形6、6-1、医疗机构未建立医疗质量管理部门或者 未指定专兼职人员负责医疗质量管理工作的医疗质量管理办法 第10条所有医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门二级以上的医院、妇幼保健院 以及专科疾病防治机构 应当成立医疗质量管理委员会其他机构应当设立医疗质量管理工作小组 或者指定专兼职人员，负责此项工作二级以上医院各业务科室应当成立本科室 医疗质量管理工作小组6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下（1）医疗质量管理办法第十七条 医疗机构及其医务 人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标 准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质 量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理

6、治疗。医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活 动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制 度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交 接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核 查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、 危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制 度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。18项 6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下（2）医疗质量管理办法第十八条 医疗机构应当加强 药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力， 推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学 监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗 疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊 重患者对药品使用的知情权。 医疗机构药事管理规定2011年处方管理办法 医院工作制度2011版第五章 药事部门工作制度 17 项 6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下（3）医疗质量管理办法第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完

7、善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。 具体： 医院工作制度第三章护理工作制度（11项） 临床护理实践指南2011版 临床技术操作规范护理学分册 护理技术操作规范 WS/T431-2013护理分级 WS433-2013静脉治疗护理技术操作规范 护士条例第25条30条第（二）项等6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下v（4） 医疗质量管理办法第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。v医院工作制度（2011版）第六章医技科室工作制度16项v医疗机构临床检验项目目录6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下v（5）医疗质量管理办法第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。 6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制

8、度 的 应当建立制度如下v（6）医疗质量管理办法第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。 6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下v（7） 医疗质量管理办法第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 v病历书写基本规范v中医病历书写基本规范6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下v（8）医疗质量管理办法第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。 v医疗机构管理条例第33条v医疗机构管理条例实施细则第62条6-2医疗机构未建立医疗质量管理相关规章制度 的 应当建立制度如下v（9）医疗质量管理办法第二十五条 医疗机构开展 中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药 事等管理的有关规定，加强中医医疗质量

9、管理。 v中医药法v中医药条例v四川省中医药管理条例v医院中药饮片管理规范 （2007年3月发）v医院中药房基本标准（2009.3.16）v医疗机构中药煎药室管理规范（2009.3.16）v中药处方格式及书写规范（2010.10.20）等6-3医疗机构医疗质量管理制度不落实或者落实 不到位的，导致医疗质量管理混乱的v医疗质量管理办法规定的以上制度不落实或落实不到位，导致医疗质量管理混乱的，要依法承担一定责任。6-4发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的 ； v应当报告v医疗质量管理办法第十二条第（六）项“按照有关要 求报送本科室医疗质量管理相关信息。” v医疗事故处理条例第十四条“发生医疗事故的，医疗 机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。v 发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12 小时内向所在地卫生行政部门报告：v (一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;v (二)导致3人以上人身损害后果;v (三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人 民政府卫生行政部门规定的其他情形。”6-4发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的 ；v不报告应承担的责任v1、医疗事故处理条例第五十六条 “医疗机构违反本 条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令 改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责 任人员依法给予行政处分或者纪律处分： v (七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的;v (八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗 过失行为的;v (九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗 事故的; .”v2、医疗质量管理办第44条规定6-5未按照规定报送医疗质量安全相关信息 的； v应当建立报告制度v医疗质量管理办法第34条第二款“医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。”v 第三十五条“医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按

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