干眼的诊断与治疗

1、干眼的诊断与治疗干眼的诊断与治疗 曾庆延曾庆延 2015 330 2014 874 2013 860 2012 839 2011 701 2010 694 2009 588 2008 640 2007 656 2006 549 2005 579 2004 526 2003 448 2002 576 2001 457 2000 411 1999 383 1998 450 1997 369 1996 379 1995 366 2 干眼概况 干眼诊断 干眼治疗 3 干眼定义干眼定义 由于由于泪液的量、质、流体动力学泪液的量、质、流体动力学异常异常引起引起的的泪膜泪膜 不稳定和（或）眼表不稳定和（或）眼表损害损害从而从而导致眼导致眼不适症状及不适症状及 视功能障碍视功能障碍的一类疾病的一类疾病 4 眼表眼表(ocular surface) 指上下睑缘间的整个粘膜上皮指上下睑缘间的整个粘膜上皮 包括角膜上皮、结膜上皮和泪膜包括角膜上皮、结膜上皮和泪膜 泪膜泪膜(tear film) 泪膜厚度泪膜厚度7 710um10um，自外至内分三层，自外至内分三层 1 1脂质层脂质层 由睑板腺分泌的脂质构成

2、由睑板腺分泌的脂质构成 阻止泪液的蒸发阻止泪液的蒸发 2 2水液层水液层 为泪膜的主要成分为泪膜的主要成分 由主、副泪腺分泌由主、副泪腺分泌 含有多种水溶性物质含有多种水溶性物质 3.3.粘蛋白层粘蛋白层 含有多种糖蛋白含有多种糖蛋白 主要由结膜杯状细胞分泌主要由结膜杯状细胞分泌 能降低表面张力能降低表面张力 7 睑板腺睑板腺( (MeibomianMeibomian Glands)Glands) 睑板腺睑板腺( (Meibomian glands), ), 位于上眼睑和下眼睑位于上眼睑和下眼睑, , 提供提供 构成泪膜最外层脂质层的分泌物构成泪膜最外层脂质层的分泌物. . 在人体内在人体内, , 已识别出脂质层有多于已识别出脂质层有多于9090种蛋白质种蛋白质. . 泪膜主要功能泪膜主要功能 提供光滑的光学面提供光滑的光学面 湿润及保护角膜及结膜上皮湿润及保护角膜及结膜上皮 通过机械冲刷及抗菌成分抑制微生物生长通过机械冲刷及抗菌成分抑制微生物生长 向角膜提供必须的营养物质向角膜提供必须的营养物质 维持正常泪膜功能的要素维持正常泪膜功能的要素 泪液成份正常泪液成份正常脂质、水液、粘蛋白

3、脂质、水液、粘蛋白 泪液的流体动力学正常泪液的流体动力学正常 瞬目功能瞬目功能泪液分布与排出泪液分布与排出 眼睑闭合眼睑闭合泪液蒸发泪液蒸发 泪道泪道泪液排出泪液排出 神经系统功能正常神经系统功能正常 干眼定义及其内涵干眼定义及其内涵 由于由于泪液的量、质、流泪液的量、质、流 体动力学异常体动力学异常 引起的引起的泪膜不稳定和泪膜不稳定和 （或）眼表损害（或）眼表损害 从而导致眼从而导致眼不适症状及不适症状及 视功能障碍视功能障碍的一类疾病的一类疾病 机制机制 分类依据分类依据 表现表现 诊断依据诊断依据 结果结果 治疗目标治疗目标 原则原则：针对 病因的个体 化综合治疗 靶点：靶点：稳定 泪膜；防治眼 表损害 目标：目标：缓解 症状；保护 视功能 定义 实质 治疗 中国干眼中国干眼MetaMeta分析分析 10 Journal of Ophthalmology, Volume 2014, Article ID 748654, 8 pages 总体发生率：总体发生率：17% 女性：女性：21.6% 北方：北方：17.9% 西部：西部：31.3% 60岁以上：岁以上：34.4% 糖尿病：

4、高危因素糖尿病：高危因素 干干眼眼分型分型 Lemp et al. Cornea 2012; 31(5) 472-478 缺失：水 26(8):903906. Cont Lens Anterior Eye. December 18, 2013. 泪膜破裂时间泪膜破裂时间 将一滴不含防腐剂的生理盐水滴至荧光素试纸条 上，将多余液体轻轻甩掉，用湿润的荧光素试纸 条轻触下睑缘三次，注意不要接触球结膜及角膜 眨眼眨眼3 3- -4 4次；自然平视次；自然平视 最后瞬目后至角膜出现第一最后瞬目后至角膜出现第一 个黑斑的时间个黑斑的时间 意义：评价泪膜稳定性意义：评价泪膜稳定性 蒸发过强型干眼蒸发过强型干眼 BUT缩短 年轻人，VDT人群 水液水液缺乏缺乏型干眼型干眼 弥漫性SPK合并角膜黏液斑 （干燥粘稠黏蛋白和变性上皮混合物） 中老年人，女性多见 辅助检查辅助检查 1.1. 眼表综合分析仪眼表综合分析仪 2.2. 脂质层检查脂质层检查 3.3. 共聚焦显微镜共聚焦显微镜 4.4. 睫毛蠕形螨检查睫毛蠕形螨检查 5.5. 泪液正常化泪液正常化试验试验 6.6. OCTOCT测量泪河测量泪河 7.

5、7. 角膜角膜知觉知觉检查检查 8.8. 印痕细胞学检查印痕细胞学检查 9.9. 泪液渗透压测定泪液渗透压测定 10.10.其他（系统性疾病的检查）其他（系统性疾病的检查） 眼表综合分析仪 角膜地形图 共聚焦显微镜 泪液渗透压检测 虎红染色 印迹细胞检查 辅助辅助检查检查 眼表综合分析仪眼表综合分析仪 泪河高度（泪河高度（NITMH)NITMH) 泪膜稳定性泪膜稳定性(NIBUT)(NIBUT) 脂质层动态分析脂质层动态分析 眼表炎症评分眼表炎症评分 睑板腺形态睑板腺形态 角结膜荧光素染色评分角结膜荧光素染色评分 BUTBUT 眼表免疫炎症细胞激活和浸润眼表免疫炎症细胞激活和浸润 角膜神经改变角膜神经改变 裂隙灯检查及活体染色不能发现的裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表损害眼表损害 睑板腺功能睑板腺功能评判评判 帮助早期诊断，制定治疗方案，判断预后帮助早期诊断，制定治疗方案，判断预后 Zhang and Liu, Cornea, 2005; Castillo, IOVS, 2004 激光共焦显微镜激光共焦显微镜 激光共焦显微镜激光共焦显微镜 正常睑板腺 正常睑板腺开口 23 睑板腺扩张

6、变形睑板腺扩张变形 睑板腺开口堵塞，管周膨大睑板腺开口堵塞，管周膨大 24 睑结膜炎性细胞浸润睑结膜炎性细胞浸润 睑板腺腺周纤维化睑板腺腺周纤维化 Molecular Vision 2008;14:1263-1271. 正常睑板腺， 平均46um， 箭头所指腺 泡35um MGD1级患 者， 平均 72um， 箭头所指腺 泡250um MGD2级患者， 箭头所指腺泡 明显扩张 MGD2级患者， 箭头所指腺泡 腺周广泛纤维 化 1. 1. 诊断标准诊断标准是否干眼是否干眼 主观症状：主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动 BUT5s 或 Schirmer I 5 mm/5min 5sBUT10s 或或 5mm/5minSchirmer10mm/5min 角结膜荧光素染色角结膜荧光素染色 干眼干眼 + + + 与眼表综合分析仪结果结合！与眼表综合分析仪结果结合！ 27 干眼类型干眼类型 问诊问诊 一般检查一般检查 眼表综合分析眼表综合分析 仪仪 特殊检查特殊检查 水液缺乏型水液缺乏型 干燥综合征等， 晨轻暮重 ST1分 共

7、焦显微镜下 结膜杯状细胞 缺乏 泪液动力异常泪液动力异常 型型 刺激症状较重， 伴溢泪 结膜松弛； 瞬目异常 NIBUT4次 MGD 适 应 症适 应 症全部 全部 34 湿房镜湿房镜 治疗性角膜绷带镜治疗性角膜绷带镜 博士伦博士伦公司公司 泪道栓植入泪道栓植入 使用指征：使用指征： 泪液泪液缺乏型缺乏型 SIT5MM 泪河泪河高度高度0.3mm 眼红眼红缓解缓解以后以后（激素治疗（激素治疗1周）周） 建议建议植入植入：中长效泪道：中长效泪道栓栓 35 35 睑板腺理疗睑板腺理疗 37 38 38 Blephsteam: 82.6%症状缓解 毛巾热敷：50%症状缓解 Clinical Ophthalmology 2014:8 20192027 Blephsteam 12 分钟/ 眼 在治疗区域集中热能 液化，快递疏散导管阻塞和睑板 腺。 一次性：每只眼 直观的“智能触摸”的控制 供热内盖 对腺体使用脉动压力 提高热度治疗眼睑，使 血流量减少 角膜上几乎不受热 LipiFlowLipiFlow 40 40 BlephEx 三三. . 药物治疗药物治疗 人工泪液人工泪液 局部抗炎药物局部抗

8、炎药物 自体血清自体血清 其他其他 人工泪液人工泪液 干眼治疗最基本的干眼治疗最基本的一线用药一线用药； 可用于可用于各种类型各种类型的干眼；的干眼； 可联合其他治疗手段；可联合其他治疗手段； 使用频率可按需使用使用频率可按需使用 基础作用：保湿保湿； 特殊附加作用：促进眼表：促进眼表修复修复 局部抗炎治疗局部抗炎治疗 药物 适应症 说明 激素 中重度干眼中重度干眼 有眼表炎症有眼表炎症 根据炎症程度选择和灵活调整浓度（轻度炎症 0.02%FML;中重度炎症0.1%FML）和频率（轻 度炎症qd-bid;中重度炎症tid-qid）； 一般不超过2周、可阶段性用药； 注意并发症监测 免疫抑 制剂 中重度干眼中重度干眼 有眼表炎症有眼表炎症 环孢霉素或他克莫司 每天1-2次；用至炎症消退 激素短期治疗后的维持治疗 重视干眼的炎症研究及防治重视干眼的炎症研究及防治. .中华眼科杂志中华眼科杂志20132013年年1 1月第月第4949卷第卷第1 1期期 免疫抑制剂免疫抑制剂 美国美国CsACsA的的IIIIII期临床试验表明期临床试验表明 （RestasisRestasis） 局部滴用局部滴

9、用0.05%CsA0.05%CsA，1 1天天2 2次，使用次，使用6m6m 干眼症患者眼表面炎症标志物干眼症患者眼表面炎症标志物ILIL- -6 6、CD11aCD11a及及HLAHLADRDR 的表达明显降低的表达明显降低 杯状细胞密度明显增加杯状细胞密度明显增加 他克莫司他克莫司(FK506)(FK506)抗炎效能更强，副作用更小抗炎效能更强，副作用更小 Ophthalmology and Eye Diseases 2014:6 3742. 睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向 颌下腺及唇腺颌下腺及唇腺移植术移植术 结膜结膜松弛矫正术治疗泪液动力学型干眼松弛矫正术治疗泪液动力学型干眼 肉肉毒毒素注射治疗眼睑痉挛性干毒毒素注射治疗眼睑痉挛性干眼眼 针灸针灸 四、手术治疗四、手术治疗 Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2015, Article ID 143858, 11 pages 轻度干轻度干眼眼 人工泪液人工泪液 眼睑物理治疗眼睑物理治疗 减少或停用有不良作用的全身或局部药物减少或停用有不良作用的全身或局部药物 教育及环境饮食改善教育及环境饮食改善 重度干眼重度干眼 手术手术 自家血清，治疗性隐形眼镜自家血清，治疗性隐形眼镜 全身性抗炎药全身性抗炎药，口服刺激泪液分泌药物，口服刺激泪液分泌药物 中度干眼 泪道栓塞泪道

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