肝内胆管结石的的外科治疗
5页1、肝 内 胆 管 结 石 的 的 外 科 治 疗 (40 年回顾)中国人民解放军总医院 ( 北京, 100853) 黄志强 刘永雄1 中国胆结石病的特点及其变迁胆石病根据结石在胆道内的位置和结石成分的特点, 可分为胆囊结石和胆管结石, 胆固醇为主的结石和胆色素结石; 我们将胆管结石再分为继发性胆管结石( 指结石来源于胆囊内结石排出) 和原发性胆管结石。后者再划分为: ? 单纯肝内胆管结石 (I 型) ; ? 肝内、外胆管结石 (IE 型) 、肝外胆管结石 (E 型) 。这种临床分类主要是从实际的需要出发。肝内胆管结石是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石, 故与肝胆管结石代表相同的含义, 实际上是通用的。自 50 年代初以来, 中国大陆的胆石病组成特点经历了很明显的转变, 从国内的外科医疗实践中即可以反映出来。50 年代, 胆道结石、胆道感染、胆道寄生虫病构成了我国胆道疾病的主要特点, 其中胆管结石的比例约占全部胆石病的 50% 。如第三军医大学西南医院的228 例胆道手术病人中, 胆石病者只占 60. 1% 1; 福建的 160 例中胆石病占 62. 6% ; 上海市的 437 例,仅40
2、% 为胆石病 2, 3。 除了胆道外科手术中胆石病所占的比例不是很高之外, 另一个明显的特点是胆管结石的相对发病率高。50年代初期, 国内报告的 1 859 例胆石病例中, 原发性胆管结石的相对发病率自 28. 6% 86. 9% 不等, 平均为 50% 。1963 年版的 黄家驷外科学曾对发表在 中华外科杂志上的共 2 398 例胆石病进行分析, 结果: 胆囊结石占 36. 4% , 继发性胆管结石占 14. 3% , 原发性胆管结石(含肝内胆管结石) 占49. 3% 。因而原发性胆管结石及肝内胆管结石的处理在我国的胆结石外科治疗中曾占有极重要的位置。中华外科学会胆道外科学组曾组织全国 146 所医院连续 2年 (19831985) 对 11 342例胆石手术病例进行调查 4, 结果: 胆囊结石占 52. 8% , 继发性胆管结石占 11. 0% , 肝内胆管结石占 16. 1% , 肝外胆管结石 (E 型) 20. 1% , 故原发性胆管结石共占胆石病的36. 2% , 已经显示出在 70年代以来我国的胆囊结石发病率上升和胆管结石发病率下降的明显趋向。此种趋向在我国一些大城市中更为
3、明显。 如上海市将 1992 年的 2 355例胆石病与 19831985年的调查做了对比,胆囊结石发病率由 10 年前的 69. 3% 上升至 78. 9% ;胆管结石的相对发病率由 10 年前的 30. 7% 下降至21. 1% 。 此种趋向亦见于国内的其它地区, 但这并非意味着在我国肝内胆管结石的外科治疗已变得不重要了。2 肝内胆管结石尚不是消失中的疾病肝内胆管结石在东亚的一些国家和地区里是常见病。在日本, 肝内胆管结石的相对发病率为 4. 1% 5。Nakayama (1986) 在一份比较调查报告中认为, 中国台湾肝内 胆管结石的相对发病率居 世界之首, 占53. 5% 6。由于受材料的限制, 显然不够全面。然而,Su CH等回顾调查 20 年(19711990) 来台湾 28所医院的胆石病的分布, 对 17 182 例胆石病手术病人进行分析, 胆囊结石占 58. 7% , 胆总管结石占 21. 1% , 肝内胆管结石为 20. 3% , 故较中国大陆的相对发病率16. 1% 略高7。1930 年Digby自香港报告 10 例华人的原发性胆管结石。1936 年 Rufanov
4、 收集文献中报告的肝内胆管结石病 53 例。 50 年代初期, 我们便注意到肝内胆管结石在胆石病外科治疗上的重要性, 首先系统报道 60例原发性胆管结石, 手术时 17 例发现肝内胆管结石, 占28. 3% ; 同期在 2 390例尸检中发现胆石病者 50 例,其中为肝内胆管结石者 19 例, 占 38%8。19631982年 20 年中, 第三军医大学西南医院施行的 1 724例胆石病手术中, 共有肝内胆管结石 424例, 占 24. 6% 。 然而, 肝内胆管结石病有很强的环境相关因素, 所以国内的不同地区间, 其相对发病率亦有明显差别。 如在华西医科大学和四川沪州的大系列胆石手术病例 (分别为6 317 例和 2 259 例) 中, 肝内胆管结石分别占总数的18. 7% 和 31. 0% ; 福建的报告为 38. 8% , 广东汕头市的报告为 43. 1% 。然而, 在上海市 (19811985) 的胆石病手术 7461 例中, 肝内胆管结石的相对发病率只为 4. 5% ; 又如在西北和华北的省份, 肝内胆管结石的相对发病率只为 4. 8% 和 4. 1% , 并且在这些病人中,
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