慢性阻塞性肺病诊治指南

1、 http:/ 定义定义慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种 可以预防和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈 进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性 加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。此病患病人数多，死亡率高，社 会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。 COPD 目前居全 球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群 COPD 患病率为 8.2%，患病率之高十分惊人。COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不 完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎 症反应有 关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如 果一秒钟用力 呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊 音阳性。5.其

2、他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现 双下肢可凹性水肿。http:/ 肺功能检查肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对 COPD 诊断及病情严重程度分级评估具 有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)是评价气流受限 的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计 值)常用于 COPD 病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC55%);肺动脉高压(平均肺动脉压25mmHg);右心功能不全导致水肿。2)氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间 15h/d，使患者在静息状态下，达到 PaO260mmHg 和(或)使 SaO2升至90%以上。5.1.3.25.1.3.2 康复治疗康复治疗康复治疗适用于中度以上 COPD 患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排 痰方法和缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、 腹式呼吸锻炼等;科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。http:/ 外科手术治疗外科手术治疗如肺大

3、疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。5.25.2 急性加重期治疗急性加重期治疗5.2.15.2.1 确定确定 COPDCOPD 急性加重的原因急性加重的原因引起 COPD 急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多 见。部分患者急性加重的原因难以确定，环境理化因素改变亦可能参与其中。 对引发 COPD 急性加重的因素应尽可能加以避免、去除或控制。5.2.25.2.2 COPDCOPD 急性加重严重程度的评估急性加重严重程度的评估与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他 实验室检查指标进行比较，可据以判断本次急性加重的严重程度。(1) 肺功能测定：FEV170mmHg，pH70mmHg，pH70mmHg)和(或)严重呼吸性酸中毒 (PH60mmHg 或脉搏血氧饱和度 SpO290%)。应 予控制性低浓度氧疗，避免 PaO2骤然大幅升高引起呼吸抑制导致 CO2潴留及呼 吸性酸中毒。施行氧疗30分钟后，须复查动脉 血气以了解氧疗效果。3)抗菌药物：抗菌药物治疗在 COPD 患者住院治疗中居重要地位。当患者呼 吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰

4、时，应根据病情严重程度，结合当地 常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感药物。通常 COPD 轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD 重度或极重度患者急性加重时，除上述常见 致病 菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等 感染。发生铜绿假单孢菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、 以往有铜绿假 单孢菌分离或定植等。根据可能的细菌感染谱采用适当的抗菌药 物治疗。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察 真菌感染的临床征象并 采取相应措施。4)支气管舒张剂：短效 2受体激动剂较适用于 COPD 急性加重的治疗。若 效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(异丙托溴 铵，噻托溴铵等)。对于较为严 重的 COPD 急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统 副作用。2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类 药物可合理联合应用以取得http:/ 急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口 服或静脉滴注糖皮质激 素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼 尼松龙每日30-

5、40mg，连续7-10d 后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙， 40mg 每日一 次，3-5d 后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效， 反而会使副作用风险增加。6)利尿剂：COPD 急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量 过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。7)强心剂：COPD 急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂;对 于感染已经控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可 适当 应用强心剂。应用强心剂需慎重，因为 COPD 患者长期处于缺氧状态，对 洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反应，引起心律 失常。8)血管扩张剂：COPD 急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善 呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。9)抗凝药物：COPD 患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠 正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD 急性加重合并深 静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓 栓塞症可予溶栓治疗。10)呼吸兴奋剂：危重患者，如出现 PaCO2

6、明显升高、意识模糊、咳嗽反 射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前 提下 可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为 尼可刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋 剂作用有 限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副 作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。11)机械通气：重症患者可根据病情需要，选择无创或有创机械通气。同时 应监测动脉血气状况。(1)无创机械通气：应用无创正压通气(NIPPV)可降低 PaCO2，缓解呼吸肌 疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。 使用 NIPPV 要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。无创机械通气的应用指征 (至少符合下述中的2项) ：中至重度呼吸困难;伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;http:/ 45-60mmHg);呼吸频率25次/min。禁忌证禁忌证( (符合下述条件之一符合下述条件之一) )：呼吸抑制或停止;心血管系统功能不稳定(顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死);嗜睡、意识障碍或不

7、合作者;易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血);痰液黏稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食管手术;头面部外伤;固有的鼻咽部异常;极度肥胖;严重的胃肠胀气。(2)有创机械通气：在积极药物和 NIPPV 治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行 性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。有创机械通气的应用指征：有创机械通气的应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动;呼吸频率35次/min;危及生命的低氧血症(PaO240mmHg 或 PaO2/FiO2200mmHg);严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症;呼吸抑制或停止;嗜睡，意识障碍;严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭);其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量http:/ 治疗失败或存在使用 NIPPV 的禁忌证。对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的 COPD 急性加重病例，通常 宜采用有创-无创序贯通气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例， 可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有 创-无创序贯通气治

8、疗。12)其他住院治疗措施：注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解 质监测下补充液体和电解质;注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮 食或予 静脉营养;注意痰液引流，积极给予排痰治疗(如刺激咳嗽，叩击胸部， 体位引流等方法);注意识别并处理伴随疾病(冠心病，糖尿病，高血压等)及合 并症(休 克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。慢性阻塞性肺病分期病治疗流程疾病分期症状如何治疗是否检查药物稳定器慢性咳嗽 、咳痰、 气短或呼吸困难避免或防止粉尘、 烟雾及有害气体吸 入，支气管舒张剂， 糖皮质激素，祛痰 药，抗氧化剂，中 医治疗，氧疗， 外科治疗：肺大疱 切除术、肺减容术、 肺移植术肺功能检查、胸部 X 线检查、胸部 CT 检查、血气检查、 实验室检查支气管舒张剂有 2受体激动剂、 抗胆碱药及甲基黄 嘌呤类。祛痰药 (黏液溶解剂)N-乙 酰半胱氨酸抗氧化 剂、肺炎球菌疫苗急性加重 期气短或呼吸困难 急性发作期痰量增 多，可有脓性痰支气管扩张剂、全 身糖皮质激素和抗 生素单一吸入短效 2 激动剂，氧疗， 机械通气肺功能检查、胸部 X 线检查、胸部 CT 检查、血气检查、 实验室检查沙丁胺醇、异丙托 溴铵，或沙丁胺醇 联合异丙托溴铵雾 化吸入，泼尼松龙 每日30-40mg，连 用7-10d，利尿剂， 强心剂原文地址：原文地址：http:/

《慢性阻塞性肺病诊治指南》由会员飞***分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺病诊治指南》请在金锄头文库上搜索。