多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究

1、广州医学院硕士学位论文多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层 及预后评估价值的初步研究姓名：周云申请学位级别：硕士专业：老年心血管科指导教师：刘丰20100601多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究 1多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究 硕士研究生：周云 导 师：刘丰 教授 广州医学院附属广州市第一人民医院老年心血管科 摘 要 背景：急性冠状动脉综合征(ACS)是以动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚积、血栓形成导致冠状动脉狭窄、阻塞，引起急性心肌缺血、梗死为主要病理过程的心血管急症，具有发病急、病情变化快及病死率高的特点。据统计，发达国家 60岁以上的老年人口占总人口的 20%，预计到 2050 年将达到 32%，因此老年 ACS患病率也相应增加。随着经济的快速增长以及生活方式的改变，我国人口老龄化的趋势也在不断加快，高血压、糖尿病等心血管病危险因素不断增多，导致我国老年人 ACS 患病率逐年上升， 并且是老年人的主要死亡原因之一。 临床上， ACS涵盖了一组临床特点、危险层次及临床预后极

2、不均一的疾病群，老年尤其是高龄（=75 岁） 患者由于多器官功能衰退、 合并多种内科疾病,临床症状不典型， 漏诊、误诊率高，严重影响预后。因此，针对老年 ACS 这一特殊人群，根据其临床特点进行危险因素分析及早期的病情评估、危险分层有助于指导治疗与判断预后。目前国内外大量临床及基础研究已经证实炎症反应、血小板激活、血管内皮细胞功能紊乱、心肌细胞的坏死等多种因素参与了 ACS 的发生、发展过程，同时释放多种炎症介质及心肌损伤标志物入血。 检测血液中这些生化标志物的浓度可对ACS 患者的诊断、危险性评估及预后监测提供指导。尽管近年来对血清生化标志物的循证医学研究取得巨大的进展，并且部分已纳入指南，但这些临床研究多因入选少数老年人，且多不包括合并症多的老年及高龄患者，从而大大降低了其对老年人群临床实践的指导价值。因此，对老年尤其高龄 ACS 患者的临床特点多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究 2及生化指标进行分析，探讨方便、易行的判断病情及预后方法，达到早期预防、早期干预的目的，对减少急性心血管事件的发生具有十分重要的临床意义。 目的： （1）通过对

3、高龄老年 ACS 患者一般临床资料、血清生化指标包括血清高敏 C 反应蛋白(hs- CRP)、白细胞(WBC)计数、血脂、心肌肌钙蛋白 I(cTnI)、空腹血糖(FBG)浓度及左心室射血分数(LVEF)的对比研究，分析不同类型老年 ACS的临床特征，探讨对高龄老年 ACS 早期诊断、危险分层有临床价值的指标，分析各指标之间的相关性,提高老年 ACS 的诊治水平。 （2）分析高龄老年 ACS 患者 30d 内发生主要心血管事件的独立相关因素，有助于早期识别高危患者，降低近期死亡率。 方法：(1)选择 2007 年 12 月至 2009 年 12 月在广州医学院附属广州市第一人民医院老年科连续住院，确诊为 ACS 的高龄老年（=75 岁）患者共 93 例为研究对象，分为不稳定型心绞痛(UAP)组（63 例） 、非 ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)组（16 例）及 ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)组（14 例） 。分别记录患者年龄、性别、吸烟、冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压病和糖尿病病史，对既往有冠心病史和陈旧心肌梗死病史的患者记录有无规范使用二级预防药物。入院后 24 小时内检测

4、血清 hs- CRP、WBC 计数、cTnI、总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG） 、低密度脂蛋白胆固醇（LDL- c） 、高密度脂蛋白胆固醇（HDL- c） 、脂蛋白 aLP(a)及 FBG 浓度，住院期间通过彩色多普勒超声心动仪测定 LVEF。对各组 ACS 患者临床资料和生化指标进行比较， 并将各生化指标在 UAP、 NSTEMI、 STEMI 三组间进行 Spearman等级相关分析，各指标之间采用 Pearson 相关分析。(2)观察住院期间及第 30d 内主要心脏不良事件(MACE，包括心源性死亡、再发非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭和因严重心绞痛或心律失常而再次入院等)的发生情况，将患者分为事件组和无事件组，对两组患者临床资料及生化指标指标进行单因素分析。以心脏事件为应变量，进行二分类多因素 Logistic 回归分析，筛选与主要心脏不良事件发生独立相关的因素。所有数据均采用 SPSS 13.0 软件包进行统计分析，结果以 p0.05 认为差异有统计学意义。 结果：（1）NSTEMI 组、STEMI 组较 UAP 组年龄偏大，男性患病率较高，但冠心病史、陈旧性心肌梗死史

5、、吸烟史、高血压病史、高脂血症史、二级预防史比例均较低，差异有统计学意义（P3.5 mg/L的患者心血管事件显著增加，提示 hs- CRP 可用于 ACS 患者的早期危险分层。Kosuge等55也报道了，hs- CRP 升高是非 ST段抬高的 ACS 患者 30d 再发心脏事件的预测因子。本研究中，单因素分析结果显示随访 30d 内发生 MACE（事件组）患者 hs- CRP 浓度显著高于无事件组；多因素 logistic 回归分析也表明 hs- CRP 浓度升高是老年 ACS 近期预后的独立危险因素。 这与 Scirica 等56的研究结果是一致的。提示 hs- CRP 能够可靠的反应冠脉病变严重程度及不稳定斑块进展情况，不仅可以作为老年 ACS 病情监测、疗效观察的生化指标也可作为预测预后的可靠指标。临床上尽早检测 hs- CRP 浓度，对其升高的老年患者应采取更为积极的干预措施，防治心血管事件的发生。 3.2 WBC计数 近年来不断有报道指出 WBC 参与了急性冠脉事件的缺血损伤，在预测急性冠脉事件的发生和预后等方面起一定作用。Kocaman等57研究发现，与非 CHD患者比较，

6、CHD 患者血清 WBC 计数明显升高，且病变急性期和病变严重时升高更为明显。Sezer等58在对 AMI 患者的研究中发现，WBC 计数升高与严重的冠脉病变及大面积的梗死有关，WBC 计数升高越明显，冠脉病变程度越严重，梗死面积越大，说明 WBC 计数升高与 ACS 的病情严重程度相关联。本研究显示，UAP 组患者 WBC 计数在正常范围，NSTEMI 和 STEMI 组患者均有不同程度升高，其中 STEMI组升高较明显，等级相关分析也显示 WBC 计数在 UAP、多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究 33NSTEMI、STEMI 三组间存在正相关，提示外周血 WBC 参与了老年 ACS 的发生与发展，且 WBC 计数升高与冠脉病变的程度和范围相关，可能为临床评价粥样斑块的不稳定性提供一个简单、方便、价廉的良好指标。研究还发现，WBC计数和 hs- CRP、cTnI 均呈正相关关系，提示 WBC 计数不仅可以反映疾病炎症反应程度，且可以较敏感的反应心肌坏死的程度和范围。我国陈素欣等59的研究也得到类似结果。因此，WBC 计数与老年 ACS 病

7、情相关，可能为不稳定斑块的指示因子，对老年 ACS 的早期判断病情具有一定的临床指导意义。但由于WBC 正常值范围较大，影响因素较多，故应在排除了其他可能造成白细胞计数升高的情况（感染、血液系统疾病等）后，对 WBC 计数明显升高的老年患者应充分重视。 有部分学者报道了 WBC 计数升高与 ACS 临床预后相关。Kruk 等60研究了1078 例接受 PCI 治疗的 AMI 患者，发现基线 WBC 计数与院内死亡率相关，且在校正了其他危险因素后，多变量分析仍显示 WBC 计数升高是 AMI 患者近期预后的独立预测指标。 高远等人61对 255 例 65 岁以上 ACS 患者随访 3 年，根据入院时白细胞计数，分为低、中、高三组，结果显示中白细胞计数组死亡率是低白细胞计数组的 32 倍，高白细胞计数组死亡率是中白细胞计数组的 18 倍，提示白细胞计数对 ACS 患者危险分层和预测预后均具有临床参考价值。我们的研究显示，发生 MACE 事件组与无事件组患者 WBC 计数无显著差异，且多因素 logistic 回归分析结果也显示 WBC 计数并未进入回归方程,未发现 WBC 计数与老年 AC

8、S 患者临床预后有明显相关性。这与国内外相关报道并不相符，分析原因可能为:目前国内外对 ACS 发病后 WBC 计数开始升高的时间点、高峰时间段及下降时间均缺乏公认的标准，本实验所采用的白细胞数值，仅为患者入院后随机采得的静脉血化验所得，仅能代表患者病程中存在有白细胞升高的现象，但其升高的持续时间和高峰时间不明， 是否能够参考其它国内外文献来作为评价患者预后的指标，目前尚缺乏依据。 3.3 cTnI，LVEF ACS 治疗的关键在于早期诊断和危险分层，仅依靠心电图表现及临床症状许多病例不能得到及时的诊断和治疗。2007 年我国公布的 ACS 诊断和治疗指南多项生化指标对高龄老年急性冠脉综合征早期诊断、危险分层及预后评估价值的初步研究 34中指出，cTn较肌酸磷酸激酶及其同工酶对诊断心肌损伤具有更高的特异性，能反映常规心肌酶学分析难以检测到的微小心肌损伤， 利于及时诊断和治疗高危患者，降低 AMI 和猝死的发生率62。我国张颖等63研究发现，血清 cTnI 浓度升高与 ST段压低、严重冠脉病变相关，可用于判断冠状动脉病变的严重程度。国外学者也报道，cTnI 测定可有效的评估心肌梗死面积、

9、左心室收缩功能，cTnI 升高越明显梗死范围越大，LVEF 值越低，临床预后也越差64。我们的研究显示，cTnI 浓度在 UAP、NSTEMI、STEMI 三组患者中有显著差异，以 STEMI 组水平最高， NSTEMI 组其次， UAP 组最低； LVEF 值在三组患者之间也存在显著差异，UAP 组最高，NSTEMI 组次之，STEMI 组最低。相关分析显示 cTnI 值在 UAP、NSTEMI、STEMI 三组间存在正相关，LVEF 值在三组间存在负相关，且 LVEF值与 cTnI 呈负相关。提示 cTnI 浓度在 AMI 发生后迅速升高，随着心肌缺血程度的加重，梗死面积不断扩大，左室收缩功能不全进展，LVEF 值也不断下降。说明心肌缺血与心功能不全在老年 ACS 患者中同时存在，cTnI、LVEF 不仅能够客观的反映心肌缺血、 心功能不全的发生与变化情况， 且二者之间关系密切， cTnI浓度也可敏感和特异的反应左室收缩功能不全的进展情况，在 ACS 分型和危险分层方面具有重要价值，这与我国李春彦等人65研究结果一致。因此，对高龄患者入院后即刻测定 cTnI 浓度并监测其变化情况，可帮助临床医生早期诊断并尽快做出临床治疗决策。 如前所述，多项研究显示 cTnI 升高的患者血栓形成和微血管栓塞的危险显著增加，其升高越明显预示不良预后的可能性越大。Keller 等66对 1818 例 AMI患者观察分析指出，cTnI 检测不仅对 AMI 的诊断具有高度的敏感性和特异性，且 cTnI0.04ng/ml 是 30d 心脏事件的独立预测指标，说明 cTnI 对 AMI 的诊断及预后评估均具有临床指导意义。我国管文娟等67研究也表明，cTnI 浓度升高反映了斑块不稳定、 易于破裂和形成闭塞性血栓,对ACS预后具有重要预测价值。本研究中，单因素分析结果显示事件组 cTnI 浓度显著高于无事件组，多因素logistic 回归分析中 cTnI 也进入回归方程，说明 cTnI 浓度升高是老年 ACS 患者近期发生主要心脏事件的强烈预测因子,应根据 cTnI 浓度对心肌损伤范围进行定量分析，尽早识别高危、极高危患者，给予急诊手术或积极保守治疗，减少心血管事件的发生。此外，有研究显示左心室心功能受损也预示

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