孕期静脉血栓综合症

1、第三届全国血管外科手术及介入并发症的预防与处理学术会议论文汇编A r t e r i o s c l e rT h r o m bY a s cB i 0 1 2 0 0 9 ：2 9 ：3 2 6 3 3 1孕期静脉血栓综合症 齐浩山译，张福先校A n d r aH J a m e sF r o mt h eD i v i s i o n o fM a t e r n a l F e t a lM e d i c i n eD e p a r t m e n to fO b s t e t r i c sa n dG y n e c o l o g y ，D u k eU niv e r sit yM e d ic a lC e n t e r ，D u r h a m ，N C A b s t r a c 卜_ T h ep u r p o s eo ft h i sr e v i e wi st os u m m a r i z et h ee p i d e m i 0 1 0 9 yo fv e n o u st h r o m b o e m b olis m ( V T

2、E ) i np r e g n a n c ya n dd e s c r i b es t r a t e g ie su s e dt op r e v e n ta n dt r e a ti t T h em a i nr e a s o nf o rt h ei n c r e a s e dr i s ko fV T Ei np r e g n a n c yi sh y p e r c o a g u l a b i l i t y T h eh y p e r c o a g u l a b i l i t yo fp r e g n a n c y ，w h i c hh a sl i k e l ye v o l v e dt op r o t e c tw o m e nf r o mt h eb l e e d i n gc h a l l e n g e so fm i s c a r r i a g ea n dc h i l d b i r t h ，i sp r e s e n ta se a r l ya st h ef i r s tt r i m

3、 e s t e ra n dS Oi st h ei n c r e a s e dr i s ko fV T E O t h e rr i s kf a c t o r si n c l u d eah i s t o r yo ft h r o m b o s i S ，i n h e r i t e da n da c q u i r e dt h r o m b o p h i1i a 。c e r t a i nm e d i c a lc o n d i t i o n s ，a n dc o m p li c a t i o n so fp r e g n a n c ya n dc h il d b i r t h C a n d i d a t e sf o ra n t i c o a g u l a t i o na r ew o m e nw i t hac u r r e n tt h r o m b o s i s ，ah i s t o r yo ft h r o m b o s i s ，t h r o m b o p h ili a ，a n dah

4、 i s t o r yo fp o o rp r e g n a n c yo u t c o m e ，o rp o s t p a r t u mr i s kf a c t o r sf o rV T E F o rf e t a lr e a s o n s ，t h ep r e f e r r e da g e n t sf o ra n t i c o a g u l a t i o ni np r e g n a n c ya r eh e p a r i n s T h e r ea r en ol a r g et r i a l So fa n t i c o a g u l a n t si np r e g n a n c ya n dr e c o m m e n d a t i o n sa r eb a s e do nc a s es e r i e sa n dt h eo p i n i o no fe x p e r t s N o n e t h e l e s s 。a n t i c o a g u l a n t sa r eb e l

5、i e v e dt oi m p r o v et h eo u t c o m eo fp r e g n a n c yf o rw o m e nw h oh a v eo rh a v eh a dV T E ( A r t e r i o s c l e rT h r o m bg a s c历0 1 2 0 0 9 ：2 9 ：3 2 6 - 3 3 1 )K e yW o r d s ：v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a r t e r i a lt h r o m b o e m b o l i s m d e e pv e i nt h r o m b o s i s p u l m o n a r ye m b o l u s p r e g n a n c y a n t i c o a g u l a t i o n女性在怀孕期间动、静脉血栓形成的风险都会增大。相对于未孕女性，孕妇动脉血栓( 中 风和心梗) 发生的风险提高3 - 4 倍，静脉血栓发生风险增加4 - 5 倍。产后的风险则更高( 2 0 倍) 。怀

6、孕期间血栓的患病率约为2 1 0 0 0 个产妇，2 0 发生于动脉，8 0 在静脉。V T E 导致的死亡为1 1 1 0 00 0 0 产妇，占所有母亲死亡的1 0 。 孕期静脉血栓中D V T 大约占8 0 ，P E 占2 0 ，而且D V T 中1 3 ，P E 中1 2 发生在产后。发 生于孕期的D V T 多是近端的、大面积的和位于左下肢的。远端血栓发生于左侧和右侧的可能性相似，受雌激素影响近端血栓多位于左侧。左侧血栓易发可能是因为髂总静脉受压于腰椎体和 右髂总动脉之间，但具体的机制仍不清。盆腔静脉血栓占到总D V T 的1 ，且绝大多数是由怀 孕或盆腔手术引起，在孕期和产后却占到D V T 发生的1 0 。 怀孕期间V T E 发病风险增高可能是因为激素导致的静脉容量和血流量的降低，子宫的机械 压迫，或许也包括活动量的减少。以上因素加上血管的损伤特别对产后期V T E 的发生是非常重 要的，而在早、中、晚期妊娠V T E 发生的风险相似。所以，V T E 发病风险增高出现在孕期许多 生理结构改变之前，说明孕期V T E 发病升高的主要原因为高凝状态。怀孕期间血液中F V

7、I 、Fy m 、FX 、v w F 升高，及纤维蛋白原明显增高，FI I 、FV 、F 相对稳定。游离型的蛋白S 是有活性的形式，在孕期游离型减少，而作为C 4 b 补充成分的结 合型增多。纤溶酶原激活剂抑制物- 1 ( P A I - I ) 的水平提高5 倍。孕晚期胎盘产生的P A I - 2 显 著增高。凝血酶生成的标志物如凝血酶原F l + 2 和凝血酶一抗凝血酶复合物升高。这些变化起始 于受孕，至产后8 周后才逐渐恢复到基础水平。血栓形成的风险也在此期间增高。 孕期高凝状态有助于在流产和生产期对孕妇的保护。的确，在发展中国家造成孕妇死亡的1 9 5第三届全国血管外科手术及介入并发症的预防与处理学术会议论文汇编主要原因仍是出血，而在西欧发达国家，出血可以得到较好的治疗和控制，孕妇死亡的主要原 因是血栓 T a b l e2 R i s ko fV T EC o n f e r r e db yT y p eo fT h r o m b o p h i l i aT h r o m b o p h i l l aO d d sR a t i o sF a c t o rVL e

8、 id e n - - h o m o z y g o s i t yF a c t o rVL e i d e n - - h e t e r o z y g o s i t y P r o t h m m b i ng e n em u t a t i o n - - h o m o z y g o s i t yP r o t h r o m b i ng e n em u t a t i o n - - h e t e r o z y g o s i t yP r o t ei nCd e f ic i e n c yP r o t e i nSd e f i c i e n c yA n t i t h r o m b i nd e f i c i e n c y3 4 4 0 国，12 0 0 5 ) 8 3 2 ( 5 “1 2 7 0 )2 6 3 6 1 2 4 ，5 5 9 2 9 )6 8 0 但4 6 18 7 7 )4 7 6 ( 2 1 5 1 0 5 7 )2 1 9 ( 1 4 8 6 0 0 )4 7 6 ( 2 1 5 。1 0 5 7 )栓塞性疾病

9、。 孕期血栓形成的危险因素 孕期V T E 发病最主要的危险因素是既往有血栓形成。1 5 - 2 5 的血栓栓塞是 复发的。怀孕使V T E 复发风险也增高3 - 4倍( R R ，3 5 ，9 5 C I ，1 6 - 7 8 ) 。最近研 究报道，不接受抗凝的孕妇V T E 的复发率为2 4 - 1 2 2 ，接受抗凝者为0 - 2 4 。 除了既往血栓形成，血栓形成倾向则 是孕期V T E 发病最重要的危险因素了。 其他内科的危险因素包括心脏疾病、镰刀形红细胞性贫血、狼疮、肥胖、贫血、 糖尿病、高血压、吸烟。以及孕期和分 娩的并发症，如多胎，剧烈呕吐，羊水 病变、电解质、酸碱平衡失衡，产前出 血，剖宫产，产后感染和出血，以及输 血。通过对全国住院病人病历库中1 4 3 3 5 份进行分析，得出了这些危险因素暴露 的比值比O R ( 见T a b l e1 ) 。同时，发现 高龄和黑人的V T E 发病增高。大于3 5 岁女性的O R 值为2 1 ( 9 5 9 6 C I ，2 0 2 3 ) 。 在排除年龄的混杂后，黑人女性的O R 值为1 4 ( 9 5 C I ，1 2 - 1 6 ) 。 在孕期和产后发生V T E 的女性中2 0 - 5 0 存在血栓形成倾向。不论遗传的T a M e1 M e d i c a lC o n d i t i o n sa n dC o m p l i c a t i o n so fP r e g n a n c ya n dD e l i v e r yA s s o c i a t e dW i t ha nI n c r e a s e dR i s ko fV e n o u sT h r o m b o e m b o l i s mi nP r e g n a n c y还是后天获得的血栓形成倾向都会增加V T E 发病的风险。R o b e r t s o n 等对各类型的血栓形成倾 向发生V T E 的风险进行了系统的回顾分析( 见T a b l e2 ) 。 孕期血栓形成的预防 尽管孕期和产后V T E 发生的风险增高，但大多数女性是不需

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